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人工流产致子宫穿孔合并小肠穿孔误诊1例

时间:2020-05-14 14:49

来源:未知作者:admin点击:

  关键词:人工流产; 肠穿孔; 子宫穿孔; 误诊;

  1 主持人

     同济大学附属东方医院消化科刘**主任医师

  2 病例汇报人

  同济大学附属东方医院妇产科李慧医师

  3 病例摘要

  患者女性,30岁,已婚育,1-0-2-1,顺产,10年前葡萄胎病史。因“人工流产术后反复腹部胀痛伴呕吐2+月”入院。患者2018.05.27因孕2+月要求人工流产,于外院行米非司酮配伍米索前列醇行药物引产术,05.29因药流失败予以钳刮术,手术过程不详。术后患者无明显诱因出现腹痛,疼痛呈间歇性绞痛,间断腹胀,期间伴有恶心、进流质后呕吐症状。06.12就诊于我市某三甲医院,复查阴道超声(YLO1454091)提示:子宫后位,外形增大,肌层回声不均,宫体右侧偏宫角处见混合回声,大小(30 ×25 ×31) mm3,边界欠清,彩色多普勒血流显像(color doppler flow imaging, CDFI)示周边未见血流信号,单层内膜厚1 mm,宫腔分离3 mm,盆腔游离无回声区深20 mm。未特殊处理予以随访。患者后因症状持续未缓解就诊于我市另一三甲医院,予患者控制饮食、补液,保守治疗近1月余,患者症状未见明显好转。2018.07.11因“人流术后腹痛、腹胀、排便困难1月余”于我院(上海市东方医院)胃肠肛肠外科就诊,诊断为“小肠梗阻人流术后”。予以静脉营养支持治疗,症状好转。出院后可进食少许流质。此次入院前1周出现腹胀乏力,未排大便,有排气,伴恶心、不停呕吐少许水样物,无发热。门诊遂拟“小肠梗阻,人流术后”收治入院。病程中,患者精神一般,有时进食少许流质,平素大小便正常,睡眠一般,近2月体重下降6 kg。
  辅助检查: 2018.07.25 CT平扫双源:中上腹部(肝胆胃胰脾肾):肝脏低密度影,右叶后上段钙化灶,建议增强检查。胆囊多发结石。下腹部:小肠梗阻改变,请结合临床,建议治疗后复查。盆腔少量积液。妇科彩色超声常规(经阴道):宫腔积液 2 mm,宫腔内见混合回声(18 ×18 ×13) mm3,内见彩色血流信号,右卵巢内见无回声,大小为 (41 ×32 ×24) mm3,形态规则,边界清,透声好。提示:宫腔内见混合结构,宫腔少量积液,右卵巢内见囊性结构。

  4 多学科讨论

  刘**(消化科主任医师):患者人流术后腹痛、腹胀、排便困难2+月,消化道症状明显,予以禁食、抑酸、补液后症状可缓解,但恢复饮食后上诉症状复发,考虑患者不全肠梗阻可能,考虑引起肠梗阻原因:肠道原发肿瘤、临近器官肿块压迫、麻痹性肠梗阻等,但患者年轻女性,人工流产病史,故入院后上诉方案治疗同时请胃肠外科及妇科会诊协助诊治。
  韩**(胃肠外科主任医师):患者2018.07.11因“人流术后腹痛、腹胀、排便困难1月余”于我科就诊,结合2018.07.25影像学检查,诊断为“小肠梗阻人流术后”。予以静脉营养支持治疗,症状好转。住院期间考虑年轻女性,人流术后1+月,可能存在盆腔炎性疾病引起相关症状,抗炎补液后症状好转可进食少许流质,故予以出院。当时未考虑人流穿孔致肠穿孔引起相关症状,术中探查如图1~4(见彩插),大网膜包裹肠管成团状,大面积致密粘连于脐与耻骨联合之间的腹壁上,局部粘连组织形成3条粘连束带,分别与远端小肠粘连,分离粘连后见包裹处部分肠管组织增生水肿形成180°返折角,返折处肠管管腔粗细形成鲜明对比。盆腔粘连及肠管表面组织局部坏死,考虑外部创伤引起局部小肠梗阻,符合人流致肠穿孔的诊断。
  李慧(妇科主治医师):患者年轻女性,人流术后腹痛、腹胀、排便困难1月余,消化内科请我科会诊,辅助检查提示:宫腔内见混合结构,宫腔少量积液,右卵巢内见囊性结构。患者以“不全肠梗阻”收治胃肠外科及消化内科,且存在人流病史,故当时考虑人流术后残留可能,予以完善血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)检查。hCG<5 IU/L。追问病史,患者人流术后因反复下腹胀痛伴恶心呕吐无法正常进食,故与胃肠外科、消化内科讨论后,考虑人流术中穿孔引起肠穿孔可能,导致不完全肠梗阻,患者转我科行腹腔镜检查术+宫腔镜检查术。术中肠管探查情况(图1~4,见彩插)。子宫前位,正常大小,右侧宫角处局部见凹陷形成,右侧卵巢见生理性囊肿直径约2 cm,术中未做特殊处理,左侧附件外观未见异常。术中请胃肠外科台上会诊,予以分离粘连束带,因肠管返折处红肿渗出明显,术中家属谈话后予以行返折处小肠部分切除-侧侧吻合。宫腔镜检查见宫腔内偏右侧宫角处增生组织呈毛糙团块状,子宫前后壁形成粘连束带(图5,见彩插)。
  双侧输卵管开口隐见。予以双极电切增生组织及粘连束带,术后予以导尿管球囊注入20 mL生理盐水压迫宫腔,防止宫腔粘连。宫腔镜术后(图6,见彩插)。术后24 h患者排气,术后72 h患者进食流质后无恶心呕吐症状出现。术后病理提示(2018-21174):宫腔刮出物:见褪变的绒毛残影。部分小肠:黏膜慢性炎伴大量中性粒细胞浸润,黏膜下至浆膜层血管扩张,充血,符合肠梗阻病理改变。
  邵凌云(妇产科副主任医师)总结发言:
  人工流产手术引发子宫穿孔率为3.91 %,畸形子宫、哺乳期子宫、瘢痕子宫等使此并发症的风险增加了数倍。在物质与精神生活水平双提高的基础上,近几年随“二孩”政策的开放,部分妊娠女性年龄偏高,妊娠畸形检出率较前明显增加,但一旦发现畸形已处于妊娠中期,妊娠子宫偏大偏软,部分药流不全后清宫或偏大孕周的负压吸宫极易导致子宫穿孔。因患者无痛人流时处于无意识状态,也给人流穿孔诊断造成困难。近年无痛人工流产已普遍开展,一项调查显示近几年我国每年开展无痛人流术高达150万。
  人流穿孔的原因主要有以下几个方面:① 妊娠子宫增大变软;② 患者麻醉无意识状态;③ 反复人流刮宫史,子宫壁薄;④ 手术操作医师主观意识不强。对于子宫穿孔,只要能及时发现并处理,一般不会引起严重后果[1]。因此,在手术中如果出现子宫穿孔的迹象,必须及时停止手术操作,同时根据患者情况及时作出相应处理[2]。
  人流引发肠穿孔虽为少见,但造成后果严重。人流术中导致穿孔的手术器械主要有:探针、扩宫棒、吸管、刮匙甚至卵圆钳等,因术中发现的时间及操作步骤不同,导致后果不同。对于子宫穿孔的部位主要发生在两侧宫角及子宫峡部。此外人流中小肠穿孔症状不典型,且超声、CT等影像学检查灵敏度较差,故临床工作上极易发生漏诊、误诊,从而延误治疗时机,导致肠缺血坏死、腹膜炎、盆腹腔感染,严重者可致脓毒血症并危及生命。
  本例患者宫腔镜检查见宫腔内偏右侧宫角处增生组织呈毛糙团块状,子宫前后壁形成粘连束带。双侧输卵管开口隐见。予以双极电切增生组织及粘连束带,考虑患者为年轻女性,有生育要求,故术后予以导尿管球囊注入20 mL生理盐水压迫宫腔防止宫腔粘连。这类患者术后建议予以补充雌激素,关注术后月经是否可以正常来潮。
  人流术子宫穿孔合并肠穿孔主要表现为术中突然剧烈刀割样腹痛,伴恶心、呕吐,腹部压痛及反跳痛以穿孔部位为主。如为无痛人工流产,则术中无上述典型症状,如术中未伤及较大血管,则上述症状在术后麻醉清醒后出现。如术中损伤血管则术中主要表现为血压下降,但如未损伤较大血管,后穹窿/腹腔穿刺阴性不能除外子宫/肠穿孔可能。如术后影像学提示膈下游离气体也可明确肠穿孔诊断,穿孔后腹腔内可出现大量游离气体, 超声扫查膈下大量游离气体,如肝脾脏器组织被遮挡而显示不清晰,此时应让患者变更体位,气体强回声会同时移向高处,被遮挡的肝脾器官可显露出来[3]。 如患者清醒状态下一般状况尚可,则行腹部立卧位平片更有利于膈下游离气体的诊断。但小肠梗阻后腹腔游离气体发生概率较其他肠管发生概率较低,给诊断增加了一定的难度。此病例人流术中子宫穿孔合并小肠穿孔,术后穿孔症状表现不典型,主要表现为不完全肠梗阻,导致近2月的诊断不明,从而最终导致部分肠管切除。
  因此,对于人流术后不明原因的恶心、呕吐、腹痛等症状出现时,要及时考虑到人流子宫穿孔(合并肠梗阻)的可能,在保守治疗后症状不能缓解,需及时请相关科室会诊,多学科讨论(MDT)更方便各相关科室分析病情,相互补充不足之处、查漏补缺,对于患者的诊治有不可替代的作用,必要时可行腹腔镜检查,早期明确病因,防止更严重的不良事件发生。
  参考文献
  [1] 曹瓒孙,陈晓燕.妇产科综合征 [M].北京:人民卫生出版社,2013:200-203.
  [2] 赵国黎.计划生育手术致子宫穿孔28例分析 [J].中国临床研究,2011,24(7):604-605.
  [3] Habes QLM,Linssen V,Nooijen S,et al.Markers of intestinal damage and their relation to cytokine levels in cardiac surgery patients [J].Shock,2016,32(4):4576-4579.




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