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带锁髁支持钢板内固定配合早期持续被动运动功能锻炼治疗股骨髁上骨折

时间:2020-05-21 15:22

来源:未知作者:admin点击:

  摘要:目的 探讨带锁髁支持钢板内固定配合早期持续被动运动 (CPM) 功能锻炼治疗股骨髁上骨折的临床效果。方法 对18例闭合性股骨髁上骨折的患者采用带锁髁支持钢板内固定治疗, 术后常规给予三抗治疗, 同时早期给予CPM机功能锻炼, 并进行X线检查、膝关节活动度检查以及膝关节Neer评分等对治疗效果进行评估。结果 经过915个月随访, 18例骨折患者均达到骨性愈合, 膝关节活动度为 (95.6±3.75) °, 均大于90°, 膝关节Neer评分为 (89.6±4.32) 分。结论 对于闭合性股骨髁上骨折的患者, 采用带锁髁支持钢板一期进行坚强固定, 术后早期配合CPM机功能锻炼可以使患者获得较为满意的膝关节活动度, 值得在临床上进行推广。

  关键词:股骨髁上骨折; 髁支持锁定钢板; 持续被动运动功能锻炼;



  股骨髁上骨折是临床上比较常见的骨折类型。早期的治疗主要是以保守治疗为主, 因此产生许多并发症, 如膝关节僵硬等, 严重影响患者的预后。随着20世纪60年代以来, AO理论及治疗方案在治疗骨折上的理论及实践不断成熟, 此种骨折的并发症也越来越少, 但是, 包括膝关节僵硬等在内的并发症仍旧是影响股骨髁上骨折治疗效果的重要因素。我科采用带锁髁钢板螺钉内固定术治疗股骨髁上骨折, 并配合持续被动运动 (CPM) 机进行术后膝关节功能锻炼, 取得了良好的效果, 患者满意度较高, 现将治疗体会总结如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料
  收集我科自2008年4月至2011年4月收治的股骨髁上骨折患者18例, 其中男13例, 女5例;年龄27~53岁, 平均 (38.7±5.81) 岁;致伤原因:主要为车祸伤、高处坠落伤等高能量损伤, 7例患者有不同程度的其他部位骨折如:股骨干骨折、胫骨骨折、跟骨骨折等, 3例为双侧股骨髁上骨折, 有1例患者并发失血性休克。此18例股骨髁上骨折均为闭合性骨折, 骨折类型根据AO/ASIF系统分类, 其中A1型12例, A2型5例, A3型1例。入院后给予抗休克治疗等积极处理并发症后, 急诊一期行切开复位, 带锁髁支持钢板螺钉内固定术治疗。
  1.2 手术方法
  患者平卧位, 采用平行于股骨的外侧切口, 纵行切开阔筋膜, 可根据需要向近端及远端延长切口, 切开覆盖在骨外侧肌的筋膜后, 将该肌由肌间隔向前掀开, 充分止血及充分暴露骨折部位, 对于累及股骨髁的骨折, 采用克氏针和复位钳复位, 确定膝关节和髌股关节水平, 并插入克氏针作为标记, 后通过导向器插入导针3枚, 在C臂机下定位中央孔导针与做标记的克氏针平行后, 根据骨折情况, 取合适长度带锁髁钢板, 先取合适长度7.3 mm中央孔螺钉拧入, 然后拧入5 mm松质骨螺钉以固定钢板及复位后的股骨髁。复位近端骨折块, 在股骨近端根据情况选择相对数量的4.5 mm皮质骨螺钉固定后, 拧入4 mm锁定螺钉, 后充分冲洗伤口, 再次确定所有螺钉拧紧, 并再次以C臂机检查效果满意后, 再次冲洗伤口, 放置负压引流并缝合伤口[1]。
  1.3 术后处理
  术后患者均给予对症支持处理, 同时于拔出引流管后立即借助CPM机进行膝关节功能锻炼, 并要求患者在3个月内严禁负重, 并在床上加强膝关节主动与被动活动, 3个月后部分负重练习, 并尽量保证患者于术后3、6、12个月返院复查, 并根据指导进行功能锻炼。
  1.4 随访
  随访期间完成X线检查、膝关节活动度检查以及膝关节Neer评分[2]。

  2 结果

  18例患者均获得19~15个月随访, 所有18例股骨髁上骨折均获得完全骨性愈合, 无骨不连及畸形愈合发生, 膝关节活动度为 (95.6±3.75) °, 均大于90°, 膝关节Neer评分为 (89.6±4.32) 分。

  3 讨论

  股骨髁上骨折是指是指从股骨远端关节面向上15 cm的部位, 这个部位是股骨干和干髓端交界的部位, 具有在内外径上增宽、髓腔增大、骨量减少、皮质变薄、邻近关节等特点[3], 因此在治疗后容易发生骨不连以及累及膝关节的活动, 在20世纪60年代, 不少学者对此种类型骨折采用保守治疗, 其骨不连及骨的畸形愈合的发病率高达37%[4-5]。
  AO技术的推广和对AO理论的不断改进, 使得治疗股骨髁上骨折取得良好的疗效, 目前采用的治疗股骨髁上骨折的器械有很多种, 如髁支持钢板、逆行髓内钉、动力髁螺钉、微创内固定系统 (LISS) 等[6-8]。根据骨折的类型及手术操作者对不同的固定器械的熟练程度进行选择。如对于单纯的股骨髁间骨折可以采用动力髋螺钉固定等。但对于股骨髁上骨折, 目前临床上最常用的还是股骨髁支持钢板、逆行锁定或非锁定髓内钉以及LISS治疗, LISS虽对骨折的血运影响较小, 但是其操作尚未在临床上普及, 因此一线医生多采取前两种内固定物进行治疗。逆行髓内钉治疗股骨髁上骨折主要适用于:肥胖、髋部假体下方骨折以及某些膝关节假体上方骨折等。但因其手术时需要开放膝关节进行切开复位内固定, 对膝关节的损伤较大, 因此对患者术后进行膝关节的康复锻炼不利, 严重者患者可有膝关节的感染等并发症, 影响患者预后及生活质量。股骨髁支持锁定钢板主要适用于严重粉碎性股骨远端骨折、股骨远端骨折畸形愈合的治疗等[1], 其最大的优点是不需过分地暴露膝关节, 因此减少了膝关节感染风险以及减少了对患者术后膝关节功能的影响, 因此, 在临床上推广较逆行髓内钉更容易, 并得到一线医生的广泛接受。除此之外, 髁支持钢板具有比逆行髓内钉更加优良的特点, LEUNG等[9]通过对股骨髁上骨折模型分别使用逆行髓内钉和钢板螺钉固定, 并对治疗后的股骨髁上骨折采用生物力学分析, 发现髓内钉的坚固性上较钢板差。JAAKKOLA等[10]通过对髁支持钢板的模型进行7种生物力学实验, 结果提示股骨髁支持钢板能够在持久性以及螺钉松动上效果较逆行髓内钉好。因此我们考虑在急诊一期治疗的患者采用股骨髁支持锁定板进行治疗, 在治疗过程中, 我们充分结合目前较为新颖的BO[11-12]及MIPPO[13-15]理论, 在进行切开复位治疗时, 尽量减少对骨膜的剥离, 同时注意保护骨折周围软组织, 尽量减少伤口, 对于粉碎性骨折及时采用移植自体或异体骨的措施, 因此使得我们治疗的股骨髁上骨折的患者未发生骨不连及畸形愈合, 与此同时, 因髁支持钢板固定的骨折稳定性较好, 因此方便我们指导患者进行康复锻炼。
  股骨髁上骨折内固定术后最主要的影响患者生活质量的并发症就是膝关节僵硬, 引起膝关节僵硬的机制主要为: (1) 创伤导致关节内纤维性渗出; (2) 术后肢体长时间未行功能锻炼导致血液淋巴等回流障碍引起关节纤维性渗出增多; (3) 关节囊及周围肌挛缩。因此, 如何减少创伤本身引起纤维渗出瘢痕粘连、预防肌肉萎缩、维持并增强膝关节周围肌肉力量对膝关节功能恢复至关重要。术后早期进行康复治疗, 不仅可以预防膝关节周围肌肉萎缩, 同时可有效增加膝关节周围血液及淋巴循环, 从而预防膝关节僵直。CPM是根据滑膜关节持续被动关节活动理论研制, 其预防关节僵硬作用主要表现在: (1) 促进关节周围组织如肌腱、韧带、滑膜等的修复; (2) 促进肢体血液及淋巴循环, 有利于周围组织的修复并防止粘连; (3) 减轻关节损伤或关节手术后的疼痛; (4) 加快关节内积血及其他炎性介质的清除等, 因此在临床上被广泛推广为膝关节手术后常规恢复膝关节活动度的重要手段之一, 但进行CPM功能锻炼需要稳定的固定, 因为我们在治疗此类骨折中采用了较为坚强的固定, 同时注意保护骨折周围的软组织, 因此患者术后伤口出血较少, 使得早期进行膝关节功能锻炼成为可能。在康复锻炼方面, 我们借鉴了全膝关节置换术后膝关节功能活动的方案, 如术后拔除引流管后即开始进行CPM机锻炼, 鼓励患者不负重状态下加强膝关节屈伸活动, 并指导患者3个月内严禁负重等, 使得患者的膝关节活动度恢复较好, 患者满意度较高。尽管如此, 我们治疗的患者膝关节活动度仍未达到患者术前水平, 考虑还是由于切开复位等对膝关节造成了影响, 因此还需进一步进行研究, 探索更加合适的内固定物以及手术操作方式, 从而促进此类骨折患者的膝关节恢复, 提高患者生活质量。

  参考文献
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