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5W2H分析法在改进早产儿初乳口腔干预方案中的临床应用

时间:2020-03-24 09:29

来源:未知作者:admin点击:

  摘要:目的探讨5W2H分析法在改进早产儿初乳口腔干预方案中的应用效果。方法选取2017年6月~11月收治于某市三甲医院NICU的早产儿,将2017年6月~8月符合纳入标准的32例患儿纳入改进前组,2017年9月~11月符合纳入标准的38例患儿纳入改进后组。改进前责任护士接收到患儿亲母初乳后即刻采用口腔护理的流程进行初乳口腔干预护理。改进后组以5W2H分析法为框架,从Why、What、Who、Where、When、How、Howmuch七个方面寻找现存问题,改进护理流程和方法,观察并记录2组患儿初乳口腔干预次数、初次初乳口腔干预时间、喂养不耐受的发生率以及患儿母亲产后7天的泌乳量。结果改进后患儿初乳口腔干预次数明显高于改进前(t=-8.850,P<0.05);改进后患儿初次初乳口腔干预时间明显早于改进前(t=4.024,P<0.05);改进后患儿喂养不耐受发生率为10.5%低于改进前31.2%(χ2=4.663,P<0.05);改进后早产儿母亲产后第2天、第3天、第4天、第7天泌乳量高于改进前(P<0.05),差异均有统计学意义。结论5W2H分析法作为实施早产儿初乳口腔干预的框架,能促使初乳口腔干预顺利实施,降低早产儿喂养不耐受的发生,并能提高早产儿母亲产后泌乳量。
  关键词:5W2H分析法;初乳;早产儿;口腔干预;

  初乳口腔干预,是指使用注射器或无菌棉签将少量初乳滴/涂于新生儿口腔的过程,该操作主要针对入住新生儿重症监护病房(neonatalintensivecareunit,NICU)早期不能经口进食的极低或超低出生体重儿,研究建议初乳口腔干预至少持续至患儿生后第7天[1]。国内外研究证明[2,3],初乳可通过口咽部粘膜的吸收来发挥免疫保护作用,使用初乳对极低出生体重儿进行口腔涂抹是安全可行的。张俊[4]等提出初乳口腔护理可作为NICU母乳喂养质量改进的措施之一。尽管初乳口腔干预护理在临床上值得推广,但目前国内外对初乳的采集方法、配置、操作方法、观察等很多细节未形成统一标准。某市三甲医院NICU自2017年6月开始使用初乳对极/超低出早产儿进行口腔干预护理,但执行率不高。成立初乳口腔干预小组之后,在运用5W2H分析基础上查阅文献资料,结合实际情况进一步对初乳口腔干预进行质量改进,取得了良好效果,现报道如下。

  1对象与方法

  1.1研究对象
  选取2017年6月~11月某市三甲医院NICU收治的早产儿。纳入标准:(1)出生体重≤1500g;(2)出生胎龄27~36周;(3)家属自愿参与,干预前与患儿直系亲属签署知情同意书;(4)当地居住。排除标准:(1)患儿存在先天性畸形;(2)家属自动放弃治疗;(3)母亲存在下列任何情况之一者,如患有活动性结核、艾滋病或肝炎,或正在接受放射性治疗或化疗,或使用影响母乳喂养的药物。本研究已通过本院伦理委员会审查。将2017年6月~8月符合纳入标准的32例患儿纳入改进前组,将2017年9月~11月符合纳入标准的38例患儿纳入改进后组。2组患儿在出生体重、出生胎龄、性别、分娩方式、是否双胎和多胎、母亲年龄、学历、分娩经历比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
  表1改进前后2组患儿及母亲一般资料比较
  
  1.2初乳口腔干预方法
  1.2.1改进前初乳口腔干预主要由责任护士完成
  患儿入院当天责任护士向家长告知初乳采集、贮存、运送方法,发放《母乳喂养宣教单》和《我的吸乳日志》;家长送初乳至NICU,责任护士与家长核对患儿信息及初乳采集时间后即刻使用无菌棉签蘸取初乳,按口腔护理顺序:左外侧面→右外侧面→左上咬合面→左下咬合面→以弧形擦洗左侧面颊→右上咬合面→右下咬合面→以弧形擦洗右侧面颊→硬腭→舌苔擦拭;初乳口腔干预频次依家长送奶情况而定。
  1.2.2改进后
  成立初乳口腔干预小组,小组成员有新生儿科护士长、产科护士长、母乳喂养咨询师、护理骨干。根据5W2H分析法列出初乳口腔干预护理的问题。
  1.2.2.1Why表示为什么要这么做?让全体护士及患儿母亲知道为什么要进行初乳口腔干预。对科内护士进行初乳营养成分、作用以及初乳口腔护理国内外研究进展的培训;针对患儿母亲制订初乳口腔护理宣教内容。
  1.2.2.2What表示初乳采集存在什么问题?初乳口腔干预小组进行调查分析,主要是患儿母亲不知晓如何采集初乳。在宣教方法上除了入院时由责任护士告知家长初乳采集、贮存、运送方法,发放《母乳喂养宣教单》外,产后当天由母乳喂养咨询师到患儿母亲床边,评估身体状况、乳房条件并直接指导患儿母亲如何采集初乳。指导产妇于采集前洗手并清洁乳头,指导挤奶手法联合使用吸奶器直至产妇掌握。手法挤奶方法[5]:拇指、示指呈“C”型置于乳晕两侧,向胸壁方向轻轻下压将乳汁排出,转动拇示指,排空各个方向乳窦中的乳汁,每侧乳房3~5min,双侧乳房交替进行。24h挤奶不少于8次,其中保证手挤奶不少于5次,指导产妇夜间使用吸奶器以保证休息,吸奶器吸力调节以产妇感觉舒适的最大负压为宜[6]。患儿母亲将每次吸乳量记录于《我的吸乳日志》。采用一次性储奶袋收集,贴好统一印制发放的标签,写明初乳、患儿床号、姓名、住院号、初乳采集日期时间。患儿母亲住院期间,初乳采集后由家属送至NICU。由于初乳冷冻后免疫特性会发生改变,因此宜使用新鲜或冷藏初乳。出院后患儿母亲于送奶前泵奶1次,装有初乳的储奶袋包裹清洁纱布立即放入保温桶,保温桶内放置冰块,并将储奶袋尽快送至医院[7]。该院已开展极低出生体重儿母亲开放式探视[8],在母亲身体条件允许,患儿生命体征稳定的情况下,母亲可以入室探视,直接在床边哺乳。
  1.2.2.3Who表示谁来接收初乳?由谁来配置和执行初乳口腔干预?谁负责质量控制?当班护士接收到初乳后与家属核对患儿信息和初乳采集时间,立即送至配奶室交给专职配奶员进行配置。配奶员在送奶登记本上记录并通知责任护士,由责任护士执行初乳口腔干预。初乳口腔干预小组成员制订观察记录表,包括记录干预前后10min及干预时患儿心率、呼吸、SPO2及睡眠状态,每日跟踪干预过程和效果。
  1.2.2.4Where表示口腔干预使用的初乳在哪里配置?存放在哪里?专职配奶员接收到初乳,在层流净化台下配置口腔干预用初乳。洗手、戴口罩、铺无菌盘,使用1ml无菌注射器抽取0.2ml初乳。母乳放置在<4°C冰箱冷藏保存时间不宜超过48h,因此,只需准备24h小时的用量。抽好备用的无菌注射器放入无菌盘,并在无菌盘及无菌注射器上注明:初乳、患儿床号、姓名、住院号、初乳采集时间。无菌盘存放在专用储奶冰箱,储奶冰箱设置为1℃~3℃,每日专人监测冰箱温度并记录。
  1.2.2.5When表示什么时候对患儿母亲进行宣教?初乳口腔干预持续到什么时候?采用全程母乳喂养宣教策略,即在产前开设母乳喂养咨询门诊,产时和产后开展早接触、早吸吮,观看视频等方式,多时间段、多频次、多形式的宣教策略。对符合纳入标准的患儿,出生当日由初乳口腔干预小组和产科联系,排除母乳喂养禁忌,产科护士与新生儿科初乳口腔干预小组成员联合,加强对患儿母亲的泌乳指导。初乳口腔干预持续至产后7天。
  1.2.2.6How表示具体怎么进行初乳口腔干预?初乳口腔干预由责任护士执行。首先制订初乳口腔滴注操作流程,并对科内护士进行操作培训和考核。具体步骤:(1)洗手;(2)从储奶冰箱取出抽取初乳的1ml无菌注射器,室温下放置5min;(3)吸引器负压调至60~80mmHg,轻柔地吸出患儿口腔内的分泌物;(4)把无针头注射器前端放进患儿口内,沿颊黏膜组织(面颊内侧黏膜)向后,朝口咽方向推进(口腔后部的咽喉区),至少2min给予0.1ml(约7滴)初乳[9];(5)注射器转至对侧,同法将剩余的0.1ml初乳推注完毕;(6)操作前后及操作过程中观察记录患儿心率、呼吸、血氧饱和度;(7)初乳口腔干预每3小时1次,每日8次,持续7天。
  1.2.2.7Howmuch表示质量水平如何?如何保证初乳口腔干预的连续性?当配奶员发现初乳量不足时及时反馈给干预小组成员,立即联系家属询问母亲泌乳情况,给予针对性指导。
  1.3观察指标
  (1)初乳口腔干预次数:患儿出生后7天内进行初乳口腔干预的总次数;(2)初次初乳口腔干预的时间:当采集到初乳即开始进行初乳口腔干预,记录患儿生后小时数;(3)早产儿喂养不耐受[10]:呕吐,腹胀(腹围24h增加>1.5cm,伴有肠型);24h胃残余量超过喂养总量的1/4或胃残余超过上次喂养量1/3或持续喂养时超过1h的量;大便潜血阳性;胃残余被胆汁污染;大便稀薄,还原物质超过2%;奶量不增或减少,排除因生理性体重下降导致的体重不增;(4)患儿母亲产后第1、2、3、4、7天泌乳量:通过母亲每次挤奶时记录的《我的吸乳日志》进行统计,由初乳口腔干预小组成员电话询问。
  1.4统计学方法
  使用SPSS20.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示,组间比较采用两独立样本的t检验;计数资料采用率(%)表示,组间比较采用χ2检验。不符合正态分布计量资料以中位数(四分位间距)[M(P25,P75)]表示,组间比较采用独立样本非参数检验,P<0.05为差异有统计学意义。

  2结果

  2.12组患儿初乳口腔干预次数、开始初次初乳口腔干预时间及喂养不耐受发生率的比较,见表2。
  表2 2组患儿初乳口腔干预次数、开始初次初乳口腔干预时间及喂养不耐受发生率比较
  
  2.42组患儿母亲产后第1、2、3、4、7天泌乳量比较,见表3。
  表3 2组患儿母亲产后第1、2、3、4、7天泌乳量比较
  [M(P25,P75),ml]
  

  3讨论

  3.15W2H法改进初乳口腔干预流程可促进早产儿初乳口腔干预顺利实施
  国外母乳质量改进的专家组建议[11],从早产儿出生可获得母亲母乳开始,应用初乳涂抹于早产儿的口腔。改进前早产儿初乳口腔干预主要根据家长送初乳的情况而定,存在以下问题:(1)母亲不知晓初乳如何采集、储存等问题;(2)初乳口腔干预次数、剂量不定;(3)未进行质量控制;(4)缺乏团队合作;(5)初乳口腔干预护理执行率低。针对以上问题,我们成立了初乳口腔干预小组,采用了5W2H法进行改进。5W2H分析法又叫七何分析法,由5个首字母为w和两个首字母为H的英文单词组成[12]。强调每一项工作目标部有其相对应的人员、部门、时间,工作流程,方法和规范等,其目的是为更加有效地完成工作任务。通过“Why”,首先明确初乳口腔干预的目的和意义,使护士重视这项工作的开展;“Who、What、Where、When”问题提出后由专职配奶人员按3h/次,制备口腔干预用初乳,在每次喂奶前进行口腔干预护理,避免了遗漏。通过“How”对初乳口腔干预时的剂量、次数、方法明确规定,达到同质化目的。最后通过“Howmuch”把控护理质量,观察患儿行为及生命体征,保证初乳口腔干预顺利开展;加强团队人员的沟通和协调,当初乳量不足时,配奶人员与初乳口腔干预小组成员联系,及时与母亲沟通,解决泌乳问题;当初乳配置后,配奶人员告知责任护士,由责任护士执行初乳口腔干预;在执行过程中初乳口腔干预小组成员进行质量跟踪并指导。改进后初乳口腔干预次数较改进前有显著增加。改进后初次初乳口腔干预时间是患儿生后(41.13±5.99)h,较改进前(49.44±10.93)h有所提前,早于国内学者季福婷[2]报道的开始于生后69h,而接近于国外学者Montgomery等[13]报道的开始于生后40h。陈琼[14]等学者研究显示,早产儿喂养不耐受发生率高达33.8%。本研究改进前组喂养不耐受的发生率与此结果相似,但改进后喂养不耐受率降至10.5%,可能与改进后采用注射器滴注的方法保证并统一了口腔干预的初乳量和次数有关。
  3.25W2H法改进初乳口腔干预流程有助于提高患儿母亲初乳泌乳量
  产前如能做好宣教将对产后母亲母乳采集起到事半功倍的作用[15]。在产科和儿科护士的联合协作下,进一步加强了对患儿母亲初乳采集方法的指导,并教会母亲每次挤奶/泵奶后记录母乳量。产后第1天是泌乳量的关键期,所以早期的乳房护理至关重要[16]。采用日间手法挤奶结合夜间吸奶器泵奶,有利于母亲夜间休息,促进早期泌乳。在本研究中,从产后第2天起,改进后组的泌乳量显著高于改进前组,同时这种优势一直在持续。国内学者刘金凤等[17]报道,产后集束泌乳干预后产后第2、3、7天泌乳量分别为10ml、50ml、325ml,与本研究结果接近。但国外一项随机对照研究中母亲在产后1周泌乳量可达1374.7ml[18],本研究结果与国外相比还有很大差距。

  4小结

  运用5W2H分析法对早产儿初乳口腔干预过程中的护理问题进行反思,并制定初乳采集方案和宣教单、初乳口腔干预操作流程,有助于提高初乳口腔护理干预次数,提前初次初乳口腔干预时间,降低早产儿喂养不耐受的发生,同时有利于患儿母亲初乳的分泌。今后将观察初乳口腔干预对早产儿免疫功能的影响以及进一步探讨如何提高住院早产儿母亲泌乳量。
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