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1例异基因造血干细胞移植术后重度口腔粘膜炎的护理

时间:2020-03-24 09:28

来源:未知作者:admin点击:

  关键词:异基因造血干细胞;口腔粘膜炎;护理;

  口腔黏膜炎(OralMucositis,OM)指口腔的炎症性和溃疡性的反应,是造血干细胞移植患者常见、最令患者感到痛苦的不良反应之一,约有75%的患者发生明显的OM,有25%-75%的患者可因口腔黏膜损伤导致菌血症的发生[1]。OM多发于口腔上颚、两颊、牙龈、舌缘及舌系带上,以溃疡最常见,多表现为粘膜红肿、白斑、出血以及疼痛、进食困难等。极大的影响了患者的生活质量,同时极易导致严重的全身感染等并发症[2]。本篇通过对1例异基因造血干细胞移植术后重度口腔粘膜炎患者的护理,取得满意的疗效,现报告如下。

  1病例介绍

  1.1一般资料
  患者男性,40岁,于9月前无明显诱因出现头晕伴耳鸣,就诊于当地医院,门诊血常规提示:白细胞74.95×109/L,血红蛋白129g/L,血小板138×109/L,外周血涂片见原始幼稚细胞,遂收入院,骨髓穿刺检查确诊为急性淋巴细胞白血病。经2次诱导化疗后,复查骨穿显示达到完全缓解(CR),继续口服伊马替尼治疗及化疗。为行兄供弟异基因造血干细胞移植,于2016年11月16日入院并行改良Bu/Cy+ATG(白舒菲、环磷酰胺、即复宁)方案进行预处理。于2016年11月26日回输供者骨髓血327ml,27、28日分别回输供者外周血干细胞340ml、190ml。-2d患者口腔出现血泡,口腔粘膜炎Ⅰ级,+5d血泡破溃局部溃疡融合成片,口腔粘炎Ⅳ级,+15d溃疡愈合。
  1.2口腔粘膜炎分级标准
  采用世界卫生组织(WHO)标准,口腔黏膜炎分为0级~Ⅳ级:①0级:口腔黏膜无异常。②Ⅰ级:口腔黏膜有1或2个<1.0cm的溃疡。③Ⅱ级:口腔黏膜有1个>1.0cm的溃疡或数个小溃疡。④Ⅲ级:口腔黏膜有2个>1.0cm的溃疡和数个小溃疡。⑤Ⅳ级:有2个以上>1.0cm的溃疡或(和)融合溃疡[1]。

  2护理

  2.1常规口腔护理
  患者自-10d入住洁净室,每日三餐后1~2min内立即使用温水漱口,减少食物残渣在口腔内的停留时间。用5%碳酸氢钠和口泰(复方氯己定)漱口液交替进行口腔护理,2次口腔护理之间每隔2h交替漱口1次。漱口方法:每次含漱10~20ml漱口液,利用鼓漱法,先将水含在口内闭口,然后鼓动两颊及唇部,利用水力反复地冲击口腔各个部位,使溶液能够在口腔内充分与牙龈、舌下、颊部以及咽部接触,含漱1~2分钟后,再吐出。-2d口腔出现血泡,口腔粘膜炎Ⅰ级,03d血泡逐渐增加,+3d血泡破溃并融合成片状溃疡伴出血,口腔粘膜炎Ⅳ级。此患者口腔粘膜变化、相关血常规数值及措施见表1。
  表1口腔粘膜炎变化表
  
  2.2口腔粘膜炎的护理
  2.2.1严密的观察是及时发现口腔粘膜炎的重要方法。每日口腔护理后,利用手电仔细观察患者上颚、两颊、牙龈、舌尖、舌缘、舌系带以及口唇内侧粘膜有无红肿、白斑及疼痛。询问患者有无口腔不适的主诉。
  2.2.2+1d开始应用甲氨喋呤的同时到+14d,给予患者亚叶酸钙漱口水漱口,指导患者含、漱、咽3步漱口。含:亚叶酸钙漱口水20ml;漱鼓法漱口并吐出;咽:吞咽5~10ml亚叶酸钙漱口水。1h含漱1次,22时至6时患者休息时间可暂停。
  2.2.3-2d患者口腔出现血泡开始直至口腔溃疡愈合,给予碘甘油涂抹患处,碘甘油主要成分为碘,碘化钾,甘油,水。具有防腐、收敛及轻微腐蚀的作用。每日3次,动作轻柔,避免损伤口腔粘膜。
  2.2.4+3d~+7d,+11d~+14d应用冷热阴极短波紫外线治疗仪进行照射治疗,起到消毒杀菌、促进组织修复和溃疡愈合的作用。方法为:治疗时将紫外线治疗仪放置患者床旁,选择体腔照射档,开启电源,预热10s,利用玻璃石英弯光导直接伸入患者口腔,使导子抵至患处。首次从16s开始,每天增加4s,照射5d,休息3d后继续下一个循环的照射。照射完毕后,将玻璃石英弯光导管用75%的酒精消毒。如果照射在咽部的较深部位,操作时尽可能不引起患者恶心。
  2.2.5+7d~+11d应用特尔立即重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(rhGM-CSF)漱口水漱口,特尔立具有促进口腔粘膜细胞生长的作用。方法为:将75ug特尔立加入到100ml生理盐水中q12h应用,协助患者匀速漱口。
  2.2.6+5~+10d口腔溃疡疼痛指数为3,进食时疼痛加重,疼痛指数为6,遵医嘱给予生理盐水100ml加入2%利多卡因15ml,进餐前10~15min协助患者含漱。
  2.3饮食护理
  患者进食绵软、少渣易消化的食物,以流食或半流食为主。例如:软烂的面片汤、粥、煮软得蔬菜及水果等。进餐时,食物温度以36℃~40℃为宜,忌进食过热食物,以免加重口腔溃疡疼痛。告知患者缓慢进食,以免损伤口腔黏膜。鼓励患者少食多餐,进食前协助利多卡因漱口,减轻疼痛。
  2.4心理护理
  -2d出现血泡开始,告知患者口腔黏膜炎临床症状出现于预处理后2~4d,1周后达到高峰,9~14d基底膜细胞开始再生,即移植后粒细胞开始恢复时症状有所减轻[2]。+5d血泡破溃融合成片,疼痛指数为3,进食时疼痛加重,疼痛指数为6,主动听取患者的主诉,信任患者的疼痛感并每日进行疼痛评估,遵医嘱进餐前鼓励患者应用利多卡因漱口水漱口减轻疼痛。多安慰、鼓励患者并与家属进行饮食上的沟通,为患者烹制软烂、好消化的饮食。向患者介绍口腔溃疡进展及治疗程度,树立治疗信心,保持良好心态,提高对治疗的依从性。

  3讨论

  口腔粘膜炎是造血干细胞移植术后的常见并发症,防治和降低口腔黏膜炎的发生是移植的关键环节[3]。本例资料患者口腔粘膜炎发生早,发展快且病情重,以血泡为早期表现,护士通过每日观察及时发现患者口腔症状并及时给予局部药物涂抹。但是由于患者血小板较低及甲氨蝶呤的应用导致血泡继续加重并伴破溃,在溃疡加重过程中虽然积极采用了加强药液漱口、药物涂抹和冷热阴极短波紫外线治疗仪照射等干预方法希望抑制口腔粘膜炎进一步扩大,但是局部溃疡仍未得到有效控制并局部融合成片。虽然最终溃疡得到控制并愈合,但是通过本病例的分析发现在冷热阴极短波紫外线治疗仪照射的时机和重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子漱口水使用时机的掌握上仍不积极,有文献报道,重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子漱口液对造血干细胞移植患者OM有显著的治疗效果[4],可以明显促进口腔溃疡的愈合。如在血泡加重早期即口腔溃疡Ⅱ级时使用冷热阴极短波紫外线治疗仪及重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子漱口水漱口,是否可以控制口腔粘膜炎的发展,仍需在以后的工作中研究探讨。
  本例资料在采用多种干预方法治疗口腔粘膜炎的同时,积极地对患者饮食、心理方面给予干预,心理护理及健康指导贯穿治疗始末,增加了患者对治疗和护理的依从性,保证了造血干细胞移植的顺利进行。
  参考文献
  [1]刘玲,欧英贤.造血干细胞移植护理学[M].北京:人民卫生出版社,2002:315.
  [2]施继敏.造血干细胞移植相关性口腔黏膜炎的研究现状及治疗进展[J].国外医学输血及血液学分册,2002,25(3):261-264.
  [3]蒋和玲,范静,李智.儿童造血干细胞移植口腔黏膜炎的观察和护理[J].全科护理,2013,11(5):1379-1380.
  [4]胡伟,颜霞,王婷,等.粒-巨噬细胞集落刺激因子漱口液治疗异基因造血干细胞移植相关的口腔黏膜炎的效果评价[J].中国实用护理杂志,2017,33(22):1687-1690.

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