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加速康复外科在肝胆管结石患者围术期护理中的应用研究

时间:2020-04-20 16:17

来源:未知作者:admin点击:

  摘要:综述了加速康复外科技术应用于肝胆管结石手术患者术前、术中、术后的各项护理措施及其临床意义。认为加速康复外科理念应用于肝胆管结石病患者,能减少各种应激因素及并发症、缩短患者住院时间、促进患者术后的康复,实现了患者围手术期的精细化管理和个体化治疗,能取得良好的治疗效果,优化了医疗管理模式。
  关键词:加速康复外科;肝胆管结石;围手术期;护理进展;

  加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)又称为加速康复计划,1997年由丹麦两位外科医生Kehlet和Wilmore最早提出。ERAS的主旨是以循证医学证据为基础,通过一系列围术期优化的医疗护理措施,减少手术和创伤造成的患者生理、心理的不良应激,使负效应反应明显降低,达到术后加速恢复的目的[1-4]。ERAS的核心理念是减少围术期应激反应与手术创伤,促进患者加速康复,其中围术期护理是ERAS非常重要的组成部分,包括术前对患者的宣教、合理的术前准备,良好的术中麻醉和处理、精细的外科技术以及术后有效的止痛、尽量减少围术期的各种应激反应因素等。肝胆管结石病(hepatolithiasis)又称原发性肝胆管结石,是指原发于肝内胆管系统的结石病,常合并肝外胆管结石,在我国西南、长江流域一带较为常见[5]。虽然肝胆管结石是良性疾病,但由于结石形成因素不明、术后复发率高等,患者长期忍受其折磨。治疗肝胆管结石最有效的方式仍是手术治疗,我国中华医学会外科学分会胆道外科学组在2007年发布的《肝胆管结石病诊断治疗指南》[5]中指出,肝胆管结石治疗原则为:取尽结石,去除病灶,解除梗阻,通畅引流,防治复发;采用合适的手术方式或多种方法联合应用治疗。经过近几年的不断发展,ERAS的应用取得了一定的进展,同时也面临一系列的问题,现结合大量文献研究,将ERAS的临床护理进展进行综述,以期为加速康复护理在肝胆管结石患者围术期的应用提供理论基础及依据。

  1 ERAS在术前护理中的应用

  1.1心理护理
  由于患者术前往往对手术不了解,从而产生焦虑、恐惧及其他的负面情绪。为此,医护人员有必要尽早建立与患者、家属的沟通。有文献报道,术前完善的心理护理,能使患者对术后的康复进程及可能发生的并发症有更进一步的认识,术后恶心呕吐、疼痛等不适症状明显减少[6]。快速康复外科将心理护理作为重要的组成部分之一,护士在护理过程中提前2~3d开始和患者进行沟通交流,了解患者心理状况。完善有效的心理护理,能通过疾病知识及手术方式的讲解等鼓励患者接受手术,包括肝胆管结石的病因、发展过程及预后,围术期各阶段可能出现的病情变化和并发症,针对性的诊疗护理方案,从而使患者更好地配合医护人员的诊疗护理工作。
  1.2术前胃肠道准备[4-6]
  胃肠道准备是ERAS方案的重要环节,与传统理念明显不同。传统理念认为,为了避免患者术中发生误吸,建议术前禁食12h、禁饮6h,ERAS理念则认为,患者术前禁食禁饮时间过长容易引起患者烦躁不适、机体新陈代谢加快,增加能量消耗,饥饿状态下易导致机体产生水电解质紊乱和酸碱平衡失调,扰乱了机体内环境稳态。建议术前禁食6h、禁饮2h,术前2h遵医嘱适量口服250~400ml葡萄糖氯化钠注射液或葡萄糖注射液。有学者[6]通过大量研究证明:术前禁食6h,术前2~4h遵医嘱口服适量10%葡萄糖注射液400~500ml,能够明显改善术前患者饥饿、口渴,减轻术后胰岛素抵抗,使术后吸入性肺炎、误吸等肺部并发症发生率明显降低。传统理念还认为肝胆手术术前均应进行机械性肠道准备,目的是清洁肠道,减少肠道细菌,预防术后腹胀、便秘等降低患者术后发生感染、吻合口漏等风险,ERAS理念不主张术前进行常规的机械性肠道准备,认为会增加患者的不适感,还会导致肠道菌群失调、水电解质紊乱,甚至会影响术中血液循环的稳定使静脉输液量增加。有文献报道,传统的机械肠道准备会延缓术后肠功能恢复的时间,增加术后腹腔感染的发生[7],ERAS理念认为,术前晚进食流食或口服复方聚乙二醇电解质散(和爽)就能够满足手术对肠道的要求,且能够预防术后腹痛、腹胀等不适症状发生,减少患者围术期应激反应,减少了患者的术后并发症,缩短住院时间,提高患者的满意度和治愈率[8],加快患者术后康复。
  1.3术前皮肤准备
  常规护理是在术前1d进行皮肤准备,剃除术野区域的毛发。研究[9]证实:皮肤准备距离手术时间越短,越能减少切口感染率,近来对此进行了改进,要求在术日当天完成皮肤准备。

  2 ERAS在术中护理中的应用

  2.1术中保温
  正常体温对维持机体内环境稳定是重要的关键要素,术中发生低体温的几率可高达50%~90%[10]。已有相关文献报道[11],术中低体温会增加切口感染、心脏疾病相关并发症、出血的风险和增加痛觉的敏感性。肝胆手术易致患者体温偏低,有些甚至比正常低1~3℃,可导致患者的免疫功能下降而增加术后切口的感染率,还可以导致其他脏器功能不全,并损害凝血机制使患者有出血倾向,诱发心律失常,影响患者预后,因此术中应采取积极的保温措施,使患者体温保持在37℃左右,以利于患者的康复[12]。
  2.2术中腹腔引流管
  以往的观点认为腹腔手术中常规放置腹腔引流管,以便随时观察术后出血和胆瘘情况;现今研究表明[13],肝胆手术强调手术技术的精细,尽量减少引流管的置入,以免增加患者的心理压力和痛苦,影响患者术后活动。在安全基础上,腹部引流物拔除时间越早越好[14]。
  2.3术中液体管理
  手术期间,麻醉医师通过大量补液以维持术中循环的稳定,避免发生严重的并发症。近年来,越来越多的高质量文献[15]报道,术中限制静脉液体输入与经验性液体输入相比较,可降低并发症的发生率,同时有助于减轻患者的心肺负担和组织水肿,缩短术后首次肛门排气时间。适度的输液非常重要,能够维持机体有效循环血量、保证组织灌注量、维护内环境稳态,避免产生水电解质紊乱和酸碱平衡失调。ERAS理念提倡,围术期控制液体的输入量和输液速度,但前提是维持患者正常生命体征。

  3 ERAS在术后护理中的应用

  3.1术后早期进食
  传统手术观点认为,腹部手术术后需等胃肠功能恢复后才可进食,否则会导致腹胀等并发症的发生。有研究表明,若在手术过程中未对小肠进行干预,则其蠕动及吸收功能可在术后4~8h就能够恢复,术后早期经口进食水是非常安全的,不会使恶心呕吐及腹胀等不适症状的发生风险增加[16]。还有研究显示,早期恢复饮食能够降低腹部手术后患者的感染并发症,缩短住院天数,降低患者的吻合口漏率[17]。因此,对于肝胆管结石病患者,自术后第1天起,从清亮液体、流质饮食逐步过渡至正常饮食,同时额外补充富含蛋白质的营养粉以补充损失的能量是安全、可行的,且有助于减少静脉液体输入量,恢复正常的胃肠道功能,促进患者早期康复。
  3.2术后早期活动[7]
  手术患者术后早期下床活动是ERAS管理策略的重要组成部分。术后早期下床活动可以促进肌肉、呼吸系统、胃肠功能恢复,对于减少静脉血栓、肺炎、胰岛素抵抗的发生具有重要意义[18]。科室应根据患者的个体情况,为患者制定个体化的活动方案,术后6h可进行床上活动,如深呼吸及有效咳嗽、握拳抬臂、抬臀抬腿、翻身等运动。术后1d可在护理人员或家属协助下下床活动,活动量及活动强度可循序渐进,每天逐步增加至每日至少活动6h且无明显不适。术后早期锻炼,可以减少褥疮、肺不张等并发症的发生,还可以促进胃肠道功能恢复,从而避免深静脉血栓形成。
  3.3术后有效镇痛
  术后疼痛可影响患者睡眠及心理,限制术后活动,影响术后胃肠功能康复,增加静脉血栓形成的风险。同时术后疼痛可使患者紧张导致耗氧量增加,影响术后呼吸运动,增加并发症的发生。因此ERAS主张在疼痛出现前采用预防、按时、多模式的镇痛措施控制术后疼痛,良好的镇痛可促进患者早期进食和下床活动,减少并发症的发生,还能降低手术应激反应,促进快速康复。
  3.4术后管道管理
  术后要做好管道管理,主要包括不常规安置胃管、早期拔出尿管、减少或早期拔除管道等,以降低术后感染率,减轻患者的不舒适感,促进患者早期康复。Nelson等[19]分析了28个随机对照试验,结果发现,手术期不安置胃管可促进胃肠道功能恢复、减少肺部并发症的发生,且不增加吻合口漏的风险。尿管安置时间的延长增加了尿道感染的风险,建议尿管应在术后24内拔除。肝胆胰外科手术均为大手术,加速康复外科理念提倡:根据术中具体情况,放置腹腔引流管。术后及早拔除腹腔引流管,拔管指证为腹腔引流液每天小于50ml、引流液中无胆汁、患者无发热、血常规结果正常。
  3.5“T”管管理
  肝胆管结石病患者大部分都留置“T”管,方便术后行胆道镜探查。“T”管拔管指征:若“T”管引流出的胆汁色泽正常且引流量逐渐减少,可在术后10d左右试行夹管1~2d,夹管期间应注意观察患者病情,若无发热、腹痛、黄疸等症状,可经“T”管做胆管造影,如造影无异常发现,则在持续开放“T”管24h充分引流造影剂后再次夹管2~3d,患者无腹痛、黄疸、发热等症状时即可拔管;若造影发现有结石遗留或术中不能排除结石残留,应在术后6周待纤维窦道形成后行纤维胆道镜检查和取石。
  3.6出院标准及出院后随访
  医护人员应严格掌握出院指证,及时、客观、准确地评定患者是否达到出院标准。具体标准如下:患者生活基本自理,体温正常、白细胞计数正常、器官功能良好,疼痛缓解或口服镇痛药物能良好控制,能正常进食,排气排便通畅,切口愈合良好、无感染(不必等拆线)[20]。患者出院后医护人员定期予电话随访,了解患者术后恢复及生活状况,鼓励患者保持良好积极乐观心态,调整生活节律,劳逸结合,改善饮食,遵医嘱定期门诊复查。

  4 未来与展望

  应用ERAS可减少患者不良应激反应,促进胃肠道功能恢复,加快康复进程,且安全、有效。蒋遗云等[21]研究表明,从入院到出院的一系列加速康复干预措施,有效减轻了肝胆管结石患者围手术期应激反应,缩短了术后住院时间,降低了患者术后整体并发症发生率,加快了患者的康复,进一步细化、理论化从而使其适用于不同病种、不同基础的人群将是下一阶段研究的重点[22]。加速康复外科护理的应用正处于发展阶段,其广泛开展和运用需要护理人员不断学习以更新理念和勇于实践,使患者术后早日康复,这才是加速康复外科护理的真正目的。
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