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儿童急性紫癜性肾炎中医分型、肾功能特征及对继发慢性肾炎风险的预测价值研究

时间:2020-05-18 10:41

来源:未知作者:admin点击:

  摘要:目的 探讨儿童急性紫癜性肾炎中医分型与肾功能的关系以及对继发慢性肾炎的预测作用。方法 选择2018年1—7月在广州中医药大学深圳医院住院治疗的50例儿童急性紫癜性肾炎,根据中医证候分型分为3组:风寒组21例,风热组18例,湿毒组11例,对比3组患儿治疗前血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、24 h尿白蛋白定量(24hUp)、尿肌酐(UCr)、尿白蛋白/肌酐比(Up/UCr)的差异,随访3组患儿治疗后1年内预后,分析中医证型、各项肾功能指标与临床预后的关系。结果 3组患儿的BUN、SCr、24hUp、UCr、Up/UCr两两比较均不存在显著性差异(P均>0.05)。对所有患儿随访12个月,完全康复者共33例,其中风寒组15例,风热组12例,湿毒组6例;转为慢性肾炎者17例,其中风寒组6例,风热组6例,湿毒组5例。风寒组与风热组患儿的康复比例均明显高于继发慢性肾炎比例(P均<0.05),湿毒组患儿康复比例与继发慢性肾炎比例差异不明显(P>0.05)。中医证型与临床预后存在明显的相关性,其中湿毒型与风热型的影响最为明显(P均<0.05);SCr和Up/UCr与临床预后也有明显相关性(P均<0.05)。结论 不同中医分型的急性紫癜性肾炎患儿肾功能均存在明显异常,中医证型、肾功能指标与临床预后存在相关性,湿毒、风热证型患儿更易转化为慢性肾炎,应给予更多关注。
  关键词:急性紫癜性肾炎; 中医分型; 肾功能; 继发慢性肾炎; 风险;

  急性肾炎是儿童时期较为常见的肾脏疾病,而紫癜性肾炎则是继发性肾小球肾炎中的主要类型,在儿科肾脏疾病中所占的比例约为17%,而在儿科继发性肾脏疾病中所占的比例则超过了40%[1]。有研究证实紫癜性肾炎患儿的肾脏损伤程度与临床预后有着密切的关系,肾脏损伤越严重的患儿临床预后越不理想[2]。当前小儿急性紫癜性肾炎治疗的主要药物为免疫抑制剂与激素,这两种药物在临床实践中都有明显的缺点,容易导致不良反应的发生。基于此,很多患儿对于治疗的依从性较低,而患儿家长的接受度也较差。近些年来,中医药在急慢性肾脏疾病治疗中的作用得到了越来越多的肯定[3],同时安全性较好,能够有效减少激素类药物的使用,使患儿以及家长更容易接受。本研究主要探讨了中医分型与肾功能以及临床预后的关系。

  1 资料与方法

  1.1 入选排除标准
  入选标准:①符合2016年中华医学会儿科学分会肾脏学组制定的《紫癜性肾炎诊治循证指南》[4]中的相关诊断标准;②患儿年龄2~14岁;③患儿病程在6个月以内;④存在血尿或者蛋白尿;⑤所有患儿及家长均签署知情同意书。排除标准:①急性肾小球肾炎、肾炎性肾病、狼疮性肾炎、IgA肾脏疾病等其他原因引发的肾脏疾病患儿;②肾脏肿瘤患儿;③感染性心内膜炎、败血症、血小板减少性紫癜、溶血等出血性疾病的患儿;④合并肺、肝、心等其他重要内脏器官器质性病变的患儿。
  1.2 中医辨证分型标准
  紫癜性肾炎的中医辨证分型共分为风寒型、风热型以及湿毒型。风寒型紫癜性肾炎的主要症状为起病时眼睑出现水肿,继而累及全身,最严重的水肿为面部,尿频而尿量少,小便颜色清淡,发热症状轻微而畏寒症状严重,头痛明显,全身骨关节存在明显疼痛,咽喉痒而咳嗽,咳出痰液较稀、颜色偏白,舌质淡红,舌苔白色较薄,脉象数而浮紧。风热型紫癜性肾炎的主要症状为发病初始面部水肿,继而累及四肢或者全身,小便量少而颜色偏红,发热症状明显而流汗较少,存在轻微的恶风症状,口干症状明显,咽喉肿痛,可能出现咳嗽症状,舌质发红或者边缘以及舌尖部位发红,舌苔较薄而颜色黄腻,脉象数而浮滑。湿毒型紫癜性肾炎主要在皮肤感染后发生,表现为全身水肿,尿量较少而颜色发红,可能存在尿痛的症状,味觉发苦而大便干燥,皮肤可能出现疖痛、湿疮等症状,舌质发红,舌苔黄腻,脉象滑数。
  1.3 一般资料
  选择我院儿科2018年1—7月收治且符合上述标准的急性紫癜性肾炎患儿50例,经院医学伦理委员会审核通过。按中医辨证分型的不同将患儿分为3组:风寒组患儿21例,男13例,女8例;年龄4~11(6.4±1.4)岁;病程1~5(2.1±0.3)个月。风热组患儿18例,男12例,女6例;年龄3~13(6.7±1.5)岁;病程1~5.5(2.2±0.4)个月。湿毒组患儿11例,男7例,女4例;年龄4~13(6.5±1.4)岁;病程1~6(2.4±0.5)个月。3组患儿的各项一般资料两两比较组间差异均无统计学意义(P均>0.05),具有较好的均衡性。
  1.4 研究方法
  采集3组患儿的血样以及尿液检测血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、24 h尿白蛋白定量(24hUp)、尿肌酐(UCr)、尿白蛋白/肌酐比(Up/UCr),对比不同分组患儿的各项指标差异。在患儿出院后保持12个月的随访,统计2组患儿康复和继发慢性肾炎情况,分析中医证型、肾功能各项指标对儿童急性肾炎发生慢性肾炎的预测价值。继发慢性肾炎的标准为病程超过1年伴有一定程度的肾脏功能障碍,或者持续性高血压的肾小球肾炎。
  1.5 统计学方法
  将最终获得的所有数据采用SPSS 18.0软件进行处理分析,定量资料以x¯±s表示,采用单因素两水平成组设计t检验或非参数检验方法;定性资料采用卡方检验;相关分析采用Cox回归模型分析。P<0.05为差异有统计学意义。

  2 结 果

  2.1 3组患儿肾功能指标比较
  3组患儿治疗前BUN、SCr、24hUp、UCr、Up/UCr两两比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。
  表1 3组急性紫癜性肾炎患儿的肾功能指标比较(x¯±s)
  
  2.2 3组患儿随访1年预后比较
  对所有患儿随访12个月,完全康复者共33例,转为慢性肾炎者17例。风寒组、风热组患儿的康复比例明显高于继发慢性肾炎比例(P均<0.05),湿毒组患儿康复比例与继发慢性肾炎比例差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。不同分型间康复率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。
  表2 3组急性紫癜性肾炎患儿预后比较
  例(%)
  
  2.3 影响临床预后的因素比较
  将本次研究中患儿的中医分型、各项临床指标(BUN、SCr、24hUp、UCr、Up/UCr)与临床预后进行Cox回归分析,显示中医证型、SCr、Up/UCr与临床预后均存在明显相关性(P均<0.05),其中湿毒型与风热型紫癜性肾炎与预后显著相关(P=0.014和0.016)。见表3。
  表3 不同变量与急性紫癜性肾炎患儿临床预后的相关性比较
  

  3 讨 论

  在现代医学技术的发展支持下,儿童急性紫癜性肾炎的治疗效果较好,多数患儿的临床预后较为理想,但仍然存在一部分患儿疾病迁延不愈,最终引发慢性肾炎,严重的患儿存在发展成慢性肾脏功能障碍的风险[5-6]。现代医学对紫癜性肾炎的发病原因以及致病机制还没有统一的结论,多数观点认为主要的影响因素包括炎性因子、免疫功能失衡、血流变异常、基因多态性等[7-9]。对于儿童急性紫癜性肾炎的病因主要包括感染、过敏、药物等几个方面,感染方面的致病原因可能包括口腔感染、呼吸系统感染、消化系统感染以及皮肤感染等;过敏性症状的主要致病原主要为海产品,比如甲壳类动物以及鱼类等;可能导致儿童急性紫癜性肾炎的主要药物种类则包括红霉素、青霉素、异烟肼等。在临床实践中治疗急性紫癜性肾炎的主要药物是免疫抑制类药物与激素类药物,儿童机体功能较弱,在西药治疗中容易出现明显的不良反应[10]。明显的不良反应使得很多患儿家长对于激素与免疫抑制类药物的心理接受度较低,患儿对治疗方案的依从性也较低。通过中医辨证治疗能够有效缓解儿童紫癜性肾炎的临床症状,在疾病进展早期减少激素类药物的剂量,提高急性肾炎的治疗有效性,减少慢性肾炎的比例,具有重要的现实意义。
  中医对于急慢性肾脏疾病的治疗作用较为明显,在临床研究以及实践中也得到了越来越多的重视。在中医临床治疗中,对于疾病的辨证分型是治疗的关键步骤。到目前为止,急性紫癜性肾炎的中医辨证普适性规律还没有得到统一,其发病机制也没有公认的结论[11]。多数观点认为急性紫癜性肾炎的发病与禀赋有直接的关系,平时机体内积热过多,或者饮食中辛辣、烧烤类的食物过多,积累在体内不能有效吸收而入里化热,之后感受六淫外邪或者药物中的毒性而导致疾病发作[12]。机体内部因素与外部因素相结合,影响血气运行,使血行不能循经行走,“阴络伤则血内溢,阳络伤则血外溢”。发生血溢在肌肤组织上,可以表现为皮肤淤点、淤斑。邪热对肾脏脉络造成损伤,或者由于热毒持久不解而损伤阴气,阴气虚则火气旺盛,虚火损伤到脉络后可以发生血尿[13]。患儿受到风湿的外邪入侵或者外感风热后,体内积热则从火转化为毒,向下焦侵入而损伤肾脏脉络,由于邪毒在体内积累则可以发现蛋白尿的症状[14]。可以说,在中医病机病理研究中,急性肾炎的发病位置在机体的表里均有典型表现,而致病机制的关键为热、瘀以及虚[15]。在疾病发病初期的性质主要为实,而风、热、毒、湿、瘀同时出现。在疾病不断发展或者迁延不愈后,选择激素类药物治疗后损伤阴液,而主要表现出气阴两虚或者阴虚火旺的情况,而瘀、热则一直贯穿在疾病激素类药物治疗后损伤阴液,而主要表现出气阴两虚或者阴虚火旺的情况,而瘀、热则一直贯穿在疾病发展的过程中。
  本研究根据疾病发展的情况,将中医证候分型分为风寒、风热、湿毒3种类型,结果显示3种不同证型患儿的BUN、SCr、24hUp、UCr、Up/UCr两两比较均不存在显著性差异。表明不同中医证候分型的急性紫癜性肾炎患儿的各项肾脏功能指标改变相似,都存在明显的肾功能损伤。BUN、SCr、UCr及24hUp偏高表明患儿存在肾脏实质性病变,其中湿毒证患儿的BUN、SCr、24hUp水平最高,风热证患儿较低,风寒证患儿最低,表明湿毒证患儿的肾脏病变可能更严重,而风热证患儿相比风寒证患儿严重。保持随访12个月,不同证型的急性肾炎患儿经过中医治疗康复率均较高,这与中医辨证施治对疾病有良好的针对性有关;其中风寒证、风热证患儿的康复率明显高于继发慢性肾炎发生率,而湿毒证患儿康复率与继发慢性肾炎发生率不存在明显差异,表明风寒证、风热证患儿的康复效果较好,而湿毒证患儿治疗难度较大,临床预后不够理想。将中医证候分型以及BUN、SCr、24hUp、UCr、Up/UCr与预后进行回归分析,显示中医证型、SCr、Up/UCr与临床预后存在相关性,其中湿毒型与风热型紫癜性肾炎与患儿临床预后显著相关。表明在急性紫癜性肾炎患儿的治疗过程中,湿毒型与风热型患儿需要更加重视,通过辨证治疗的方式改善患儿的临床症状,缓解肾功能损伤。同时需要注意的是患儿肾功能指标,对于肾功能损伤较为严重的患儿提高警惕。
  综上所述,不同中医证候的急性紫癜性肾炎患儿均存在明显肾损伤,而不同证型间肾功能损伤差距不明显;通过辨证治疗后患儿康复结果良好;中医证型、肾功能指标与临床预后存在相关性,其中湿毒型与风热型紫癜性肾炎影响患儿临床预后的作用最为明显,其次为SCr以及Up/UCr。在临床治疗中需要对湿毒、风热证型患儿给予更多的关注,同时注意患儿的肾功能指标,减少慢性肾炎的继发性转变。但本次临床研究中,急性紫癜性肾炎患儿的病例收集数量较少,可能存在个体差异的影响,临床研究结果有待进一步证实。
  利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。
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