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CD4~+T细胞极低艾滋病患者合并肺结核21例临床分析

时间:2020-06-09 08:12

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  摘要:目的 分析CD4+T细胞计数极低艾滋病合并肺结核患者的临床特点,为临床诊治提供依据。方法 选择CD4+T细胞计数低于50个/μL艾滋病合并肺结核患者21例给予规律抗结核治疗,适时给予抗逆转录病毒治疗(ART)。收集相关的临床和实验室数据,包括临床症状、影像学、免疫学和病原学检查结果等。结果 患者主要临床表现有持续发热、消瘦、淋巴结肿大及肺外结核和肺部多重感染,影像学表现广泛浸润9例、粟粒样浸润6例、纵膈淋巴结肿大11例。结核菌素试验(TST)阳性率14.3%,结核病原学检查阳性8例。及时抗结核、抗病毒及防治其他机会性感染,19例病情得到有效控制,2例救治无效死亡。结论 CD4+T细胞计数极低的艾滋病合并肺结核患者临床表现复杂多样,及时诊断及合理治疗能取得良好疗效。艾滋病合并肺结核患者的临床特点及治疗与CD4+T细胞水平有相关性。
  关键词:艾滋病; 肺结核; CD4+淋巴细胞;

  艾滋病和结核病是目前全球最主要的两大传染病,艾滋病病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染后因免疫力低下易引起多种机会性感染[1-2],其中最常见的是合并结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis,MTB)感染,MTB感染加重了艾滋病患者的病情。WHO估计约36%艾滋病患者合并结核病,11%艾滋病患者最终死于结核病[3-4]。CD4+T淋巴细胞参与细胞免疫和迟发性超敏炎症反应,增强宿主对病毒及胞内病原体感染的免疫性和防御功能,是机体免疫功能最直接体现[5]。CD4+T细胞低于50个/μL,是艾滋病病程重要节点,除可能合并巨细胞病毒、非结核分枝杆菌和肺孢子虫等机会性感染,此阶段肺结核发生率更高,病情进展快,临床表现更复杂[6]。因此,及时诊断与合理治疗对提高患者生存率具有重要意义。本文对21例CD4+T细胞极低艾滋病患者的临床诊治情况进行了总结。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料
  芜湖市第三人民医院2012年4月至2019年4月收治的CD4+T低于50个/μL的艾滋病合并肺结核患者21例。其中男14例,女7例,年龄22~57岁,中位年龄36岁。职业分布农民工10例,无业者6例,职员5例。HIV感染途径为性传播14例,经血传播4例,途径不明3例。
  1.2 诊断标准
  艾滋病的诊断依据中国艾滋病诊疗指南(2018版)[7]。CD4+T细胞计数用流式细胞仪,以单克隆抗体进行检测;HIV感染诊断采用免疫印迹法或重组免疫印迹法检测。艾滋病入组标准:(1)抗HIV-1阳性;(2)CD4+T细胞计数<50个/μL;(3)高效抗逆转录病毒治疗(ART)前肝肾功能基本正常,除外肿瘤、中枢神经感染等。肺结核诊断依据中华医学会结核病学分会肺结核诊断及治疗指南[8],入组标准:痰检抗酸杆菌阳性;痰检抗酸杆菌阴性,但(1)有肺结核临床症状、体征,(2)影像学检查提示肺部活动性病灶,(3)痰病原学检查抗酸杆菌阴性,(4)结核菌感染免疫学检查阳性,(5)痰病原学检查及治疗反应等排除卡氏肺孢菌肺炎等肺部非结核性疾患,(6)抗结核治疗有效。
  1.3 治疗方法
  肺结核患者给予2HRZE/4HR抗结核治疗方案,2个月强化期,4个月巩固期(R:利福平0.45/0.6 qd;H:异烟肼0.3 qd;E:乙胺丁醇0.75qd;Z:吡嗪酰胺0.5 bid/tid;疗程2个月后痰检仍然阳性或影像学无明显好转则延长强化期1个月及巩固期2个月)。耐多药肺结核两例,采用国家耐药结核病化学治疗指南(2015)[9],具体用药方案:6ZAm(Cm)Mfx(Lfx)CsPto(PAS)/18ZMfx(Lfx)CsPto(PAS),6个月强化期,18个月巩固期(Z:比嗪酰胺0.5 bid/tid;Am:阿米卡星0.4 qd;Mfx:莫西沙星0.4qd;Cs:还丝氨酸0.25 bid;Pto:丙硫异烟胺0.2tid),根据患者年龄、体重等适当作药物及剂量的个性化调整。21例入院前均未开始ART,在抗结核治疗2~4周后开始ART,具体方案为:拉米夫定(300 mg,qd)+齐多夫定(300 mg,bid)/替诺福韦(300 mg,qd)+依非韦伦(600 mg,qn)/克力芝(500mg,bid)[10]。入组21例全部口服复方磺胺甲恶唑(0.48 g bid),预防PCP等机会性感染,防范发生免疫重建炎症反应综合征。治疗过程中密切注意肝功能等变化,加强并发症控制及对症治疗;疗程第3、6个月时观察肺部CT、CD4+T细胞计数等指标,并进行疗效分析。
  1.4 统计学分析
  应用SPSS17.0软件进行数据整理,符合正态分布的计量资料以表示,采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

  2 结果

  2.1 临床表现
  患者治疗前发热21例,体温37.6~40.0℃;体重减轻21例,咳嗽19例,咯血3例,浅表淋巴结肿大7例,气急胸闷13例,合并其他病原体感染13例。基线检查以及治疗前后疗效对比结果见表1。
  表1 21例艾滋病合并肺结核辅助检查结果(n)

  
  2.2 影像学检查
  21例艾滋病合并肺结核影像学特征见表2,影响学表现为肺部粟粒样浸润(图1A)、肺门及纵隔淋巴结肿大(图1B)较多见,广泛不典型浸润灶(图1C)多见,病灶多位于下叶背段或中叶,大片肺实变阴影中见虫蚀样无壁空洞(图1D),纤维增殖病灶少见,未见厚壁空洞及钙化病灶。
  表2 21例艾滋病合并肺结核影像学表现

  
  2.3 治疗结果
  21例患者经治疗后19例病情得到控制,2例因合并重症感染及大咯血,救治无效死亡。ART治疗(3、6个月)后CD4+细胞计数较治疗前均有所升高,差异有统计学意义(P<0.05);但治疗3、6个月后CD4+细胞计数差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

  
  图1 本组部分患者治疗前胸部CT表现
  Fig.1 CT pictures of some of the patients in this group before treatment
  表3 ART治疗前后CD4+细胞计数

  
  2.4 不良反应
  治疗过程中出现胃肠道反应12例,肝功能损伤9例,药物性皮疹6例,给予抗炎保肝、抗过敏、对症等治疗,不良反应均得到控制。

  3 讨论

  3.1 HIV感染破坏人体CD4+T淋巴细胞
  当CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL时疾病进展至艾滋病期[11],应及时进行ART治疗。但部分艾滋病患者常因顾及隐私而隐匿病情,延误治疗,致使CD4+细胞降至极低,大大地增加结核病的发生[12]。艾滋病合并结核病的临床表现与机体的免疫状况特别是CD4+T淋巴细胞数有关:(1)普通人或免疫功能接近正常HIV感染者合并肺结核,病情进展缓慢,表现低热、盗汗、咳嗽,甚至无症状而由体检发现;肺部影像学显示病灶多位于上叶尖后段、下叶背段,渗出、增生、坏死、钙化并存[8]。而本组CD4+极低艾滋病合并肺结核患者,则表现为长期中等度或高热、咳嗽伴气急胸闷,病情发展迅速,伴肺外结核病,肺部影像学显示为大片浸润及广泛播散为主,少有增生、钙化,与柯柳等[13]报告的艾滋病合并肺结核患者的临床表现相似。(2)TST及T-spot试验在MTB感染的诊断中具有重要意义。TST及T-spot在普通人群结核感染诊断的敏感性分别为68.23%和85.71%[14]。本组病例TST、T-spot试验阳性率分别为14.3%、57.1%,提示T-spot诊断敏感性高于TST;TST在CD4+细胞极低艾滋病合并MTB感染中几乎无诊断价值,T-spot的诊断价值也很有限[15]。而李春梦等[16]认为T-spot试验与CD4+淋巴细胞水平无明显相关性,基本不受免疫功能低下影响,适合用于艾滋病合并MTB感染的诊断。(3)痰标本细菌学检查包括痰涂片和痰培养,是结核病诊断的金标准,但只有开放性肺结核才能检出。艾滋病晚期CD4+细胞低下,免疫应答弱,较少发生干酪样坏死,因而较少形成空洞[17],所以痰检阳性率较低。本组病例痰检阳性率较低(38%),结果与上述观点基本相符。本组资料显示CD4+计数极低艾滋病合并结核病的诊断难度更大,要提高确诊率应采用多种诊断技术联合。
  3.2 艾滋病合并结核病的治疗策略与CD4+细胞计数相关
  HIV/MTB双感患者首先行抗结核治疗,以防免疫重建炎症反应综合征发生[18];CD4+细胞>200个/μL时可以抗结核治疗8周后开始ART;如果CD4+细胞<50个/μL,为防止发生严重机会性感染,抗结核2周后即行ART。本组患者给予规律抗结核化疗,经2~4周强化抗结核治疗后及时给予ART,取得良好疗效。本组病例ART治疗后CD4+细胞计数显着增加,但是增长速度缓慢,治疗6个月后仅2例>200个/μL。潘璐[19]报道在艾滋病合并肺结核的诊疗研究中,所选病例基线CD4+计数基本上都>100个/μL,ART治疗3个月后CD4+细胞明显升高,且多在300个/μL以上。ART治疗方案相同而免疫学重建效果相差较大,说明ART免疫学应答与基线CD4细胞计数有一定相关性,治疗前基线CD4细胞越低免疫学应答越差。
  本文收集21例CD4+细胞极低艾滋病合并肺结核患者临床资料,总结出一些诊疗体会。但是病例数少,有些观点尚缺乏普遍代表性,只能作为临床经验总结;观察指标少,缺少对病毒载量、CD8+的计数、CD4+/CD8+比值等指标的分析[20],均有待进一步收集和总结。

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