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腰丛-坐骨神经阻滞对膝关节置换围术期影响

时间:2020-05-12 08:22

来源:未知作者:admin点击:

  摘要:[目的]探讨超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞对人工全膝关节置换患者围术期应激反应、糖脂代谢的影响。[方法]选取本院择期行全膝关节置换术(单侧骨水泥型)患者80例,采用随机数字表法,随机分为全身麻醉组(全麻组)和腰丛-坐骨神经阻滞联合全身麻醉组(联合组),每组40例。记录两组患者术中Ⅱ导联心电图心律失常的发生情况和术后不良反应的发生情况。比较两组患者围术期总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FINS)、皮质醇(Cor)、前列腺素E2(PGE2)。[结果]全麻组心律失常的发生率为32.50%,而联合组为12.50%,两组差异有统计学意义(P<0.05);全麻组患者术后恶心、呕吐、低血压等不良反应的发生率为40.00%,而联合组为17.50%,两组差异有统计学意义(P<0.05)。与术前比较,术后两组患者TC、TG、HDL、LDL水平均降低(P<0.05),FPG、FINS、Cor、PGE2水平均升高(P<0.05)。术前两组间各项检测指标的差异均无统计学意义(P>0.05),但是术后联合组相较于全麻组患者TC、TG、LDL、FPG、FINS、Cor、PGE2降低(P<0.05),而HDL水平升高(P<0.05)。[结论]超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞可减少围术期应激反应的发生,改善人工全膝关节置换术患者围术期糖脂代谢,减少不良反应的发生。
  关键词:腰丛-坐骨神经阻滞; 超声引导; 膝关节置换; 糖脂代谢; 应激反应;

  近年来,超声引导下外周神经阻滞应用于人工全膝关节置换术,其中腰丛-坐骨神经阻滞是一种有效的方式,可以改善围术期患者血流动力学变化,显著降低应激反应,加快康复[1]。超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞效果确切,阻滞范围小,对交感神经的抑制作用弱,对血流动力学影响较小,患者围术期糖脂代谢波动小,有利于患者康复[2]。本研究拟从脂代谢指标、糖代谢指标和应激反应指标来评价腰丛-坐骨神经阻滞对人工全膝关节置换患者围术期反应的影响。

  1 资料与方法

  1.1 纳入与排除标准
  纳入标准:(1)年龄:50~70岁;(2)美国麻醉医生协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级为Ⅰ~Ⅱ级;(3)体重指数(BMI)18.50~23.90 kg/m2;(4)初次行单侧人工全膝关节置换术;(5)无原发性糖尿病、糖耐量受损及脂类代谢性疾病;(6)无长期服用激素类药物。
  排除标准:(1)术后出现严重并发症;(2)肝、肾功能不全患者;(3)有滥用药物、毒品或酗酒病史;(4)麻醉相关药物过敏者;(5)患有精神疾病不能配合的患者。
  1.2 一般资料
  选取2017年1月~2019年1月于本院择期行单侧人工全膝关节置换术患者80例。采用随机数字表法,随机分为全身麻醉组(全麻组)和腰丛-坐骨神经阻滞联合全身麻醉组(联合组),每组40例。全麻组患者采用全身麻醉,联合组患者在超声引导下行腰丛-坐骨神经阻滞后行全身麻醉。本研究已获日照市第二人民医院医学伦理委员会批准,所有患者术前均签署知情同意书。两组患者一般资料见表1,两组患者术前性别、年龄、体重指数、ASA分级、手术时间、术中失血量差异无统计学意义(P>0.05)。
  表1 两组患者一般资料与比较
  
  1.3 麻醉方法
  术前禁食8 h,禁水2 h。进入手术室后,常规开放静脉通路,监测患者生命体征,心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、心率(HR)、脉搏、血氧饱和度(SpO2)、脑电双频指数(BIS)。
  全麻组:静脉注射咪达唑仑2 mg,舒芬太尼0.4μg/kg,丙泊酚2 mg/kg,顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。置入合适型号的喉罩,双肺听诊后无漏气予以机械通气,维持PETCO2在35~45 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。麻醉维持:丙泊酚泵注2~4 mg/(kg·h),瑞芬太尼泵注0.1~0.2μg/(kg·min)维持镇静、镇痛,按需追加肌松药顺式阿曲库铵,根据BIS、血流动力学改变及手术刺激强度调整麻醉深度。BIS值维持于50~60;使用保温措施,监测鼻咽温度不低于36.5℃。平均血压低于基础值30%予以去氧肾上腺素升压处理,高于基础值30%予以乌拉地尔降压处理;HR<50次/分给予阿托品处理,HR>100次/分给予艾司洛尔处理。记录手术时间、术中出血量。两组均在缝皮结束时开启PCIA泵:舒芬太尼2μg/kg+生理盐水稀释共150 ml;参数设定:持续给药速度2ml/h,单次自控剂量1 ml/次,锁定时间为15 min。
  联合组:超声引导下行患侧腰丛-坐骨神经阻滞[3-4]。腰丛神经阻滞:患者取健侧卧位,取腰大肌间隙入路,消毒、铺巾,应用索诺声彩色多普勒超声诊断仪,用凸阵探头(2~5 MHz)定位,在L4位置向患侧旁开4~5 cm处扫描,显示腰大肌、腰方肌等组织结构,采用平面内进针,进入腰大肌间隙,回抽无血液和脑脊液,分次回抽注入0.375%罗哌卡因20ml。坐骨神经阻滞:应用索诺声彩色多普勒超声诊断仪,用凸阵探头(2~5 MHz)定位,在坐骨结节及股骨大转子连线中点位置扫描,在低回声区的股二头肌和半腱肌的外侧寻找坐骨神经,超声引导下穿刺至坐骨神经旁,确认回抽无血,分次回抽注入0.375%罗哌卡因20 ml。然后行全身麻醉诱导与全麻组相同。
  1.4 评价指标
  记录两组患者术中Ⅱ导联心电图心律失常的发生情况,记录患者在术后72 h内的不良反应,包括恶心、呕吐、呼吸抑制的发生情况。于手术日早晨7点(术前)、手术后第1 d早晨7点(术后)收集两组患者外周静脉血样,采用电化学发光免疫分析法检测比较两组患者围术期总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FINS)和皮质醇(Cor)。采用放射免疫法检测两组患者的前列腺素E2(PGE2)。
  1.5 统计学方法
  采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用独立样本检验,组内比较采用配对T检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

  2 结果

  2.1 术中心律失常和术后不良反应率
  两组患者术后心律失常和术后不良反应情况见表2,全麻组患者心律失常的发生率为32.50%,而联合组为12.50%,两组差异有统计学意义(P<0.05);全麻组患者术后恶心、呕吐、低血压等不良反应的发生率为40.00%,而联合组为17.50%,两组差异有统计学意义(P<0.05)。
  表2 两组患者术中心律失常和术后不良反应率比较
  
  2.2 脂代谢指标
  两组患者脂代谢指标测量结果见表3。术前两组患者总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。与术前比较,术后两组患者总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白均显著降低(P<0.05)。术后全麻组患者的总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白均显著高于联合组,(P<0.05),而全麻组的高密度脂蛋白显著低于联合组(P<0.05)。
  表3 两组患者手术前后脂代谢指标测量结果与比较
  
  2.3 糖代谢指标
  两组患者糖代谢指标测量结果见表4。术前两组患者空腹血糖、空腹胰岛素比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。与术前比较,两组患者术后空腹血糖、空腹胰岛素均升高(P<0.05)。术后全麻组的空腹血糖和空腹胰岛素均显著高于联合组(P<0.05)。
  表4 两组患者手术前后糖代谢指标比较
  
  2.4 应激反应指标
  两组患者应激反应指标测量结果见表5。术前两组患者皮质醇、前列腺素E2,差异均无统计学意义(P>0.05)。与术前比较,两组患者皮质醇、前列腺素E2在术后表达均显著升高(P<0.05)。全麻组皮质醇和前列腺素E2术后均显著高于联合组,差异有统计学意义(P<0.05)。
  表5 两组患者应激反应指标比较
  

  3 讨论

  人工膝关节置换术是老年患者膝关节退化的重要治疗手段,可以缓解疼痛、矫正畸形,改善患者的生活质量[5]。人工膝关节置换术创伤大,产生应激反应,导致患者体内物质代谢紊乱[6]。围术期精准的神经阻滞麻醉是改善术中及术后应激反应可及物质代谢的关键措施。近年来,超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞广泛应用于人工膝关节置换术中,可避免围术期血流动力学的剧烈波动,减轻围术期不良反应,早期术后功能锻炼,具有良好的安全性和有效性[7]。目前大部分研究主要针对围术期血流动力学、术中及术后镇痛等研究较多,但对围术期糖脂代谢研究较少。本研究从超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞入手,研究人工膝关节置换术患者应激反应及糖脂代谢变化。
  应激反应可以有效反映机体受到创伤的严重程度,其中皮质醇和前列腺素E2水平能反应机体的应激反应程度,能体现机体的整体状况和免疫功能的破坏程度,有助于了解围术期创伤程度及术后恢复情况[8-9]。本研究对两组患者术前及术后皮质醇及前列腺素E2进行对比,发现两组患者术后的皮质醇及前列腺素E2表达均较术前增加,说明无论采取哪种麻醉方式,人工膝关节置换术均能导致患者出现应激反应。与常规全身麻醉比较,采用超声引导腰丛-坐骨神经阻滞的患者术后的皮质醇及前列腺素E2表达均降低,提示超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞可以减轻应激反应的发生,同时术中患者的心律失常发生率和术后不良反应的发生率均降低,增加患者安全性。
  在手术创伤下产生应激反应可促使机体分泌激素,刺激交感神经,导致机体各种内分泌与代谢发生紊乱[10]。研究表明,手术创伤导致的应激反应可以促使机体产生高血糖及高胰岛素症状,严重状况下可以导致机体对胰岛素促进葡萄糖代谢的作用发生抵抗,即胰岛素抵抗[11]。本研究对两组患者空腹血糖及空腹胰岛素进行比较,发现在术后两组患者的空腹血糖及空腹胰岛素均有不同程度升高,说明患者在人工膝关节置换术后糖代谢发生异常。超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞联合全身麻醉可有效改善糖代谢异常情况。
  研究表明,在应激状态下,机体中与血脂清除和代谢有关的酶系统可能会发生改变,导致机体代谢和清除脂肪的能力下降[12]。甘油三酯是机体储存能量及氧化供能的重要形式。胆固醇可合成激素,参与机体内各种物质的代谢,对维持人体正常的生理功能十分重要。低密度脂蛋白是转运肝合成的内源性胆固醇的主要形式。高密度脂蛋白主要作用是逆向转运胆固醇,将胆固醇从肝外组织转运到肝代谢。本研究主要从甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白对脂类代谢进行探讨。研究发现,两组患者在术后甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白的表达水平均降低,同时超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞联合全身麻醉患者术后的甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白较单纯行全身麻醉患者表达水平更低,但高密度脂蛋白的表达要更高一些。提示超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞在降低甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白和增加高密度脂蛋白方面更有优势,可以有效改善患者的脂类代谢。
  本研究仅将超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞与全身麻醉进行比较,未与硬膜外麻醉及其他神经阻滞麻醉进行比较,未能全面阐述腰丛-坐骨神经阻滞的安全性及有效性,在以后的研究中再进一步阐述。
  总之,超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞可减少围术期应激反应的发生,改善人工全膝关节置换术患者围术期糖脂代谢,减少不良反应的发生。
  参考文献
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