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快速康复外科在小儿外科的应用

时间:2020-07-02 07:57

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  1. ERAS现阶段在小儿外科中的研究概况

  快速康复外科的概念由Henrik Kehlet[1]在20世纪末首次提出,并从2001年开始在应用于临床实践当中[2]。ERAS是一种基于外科医生对围手术期的深入研究的多学科、多模式融合技术。ERAS的核心是减少患者的创伤、压力和不适。ERAS是多学科共同合作下诞生的一种新的、高效的,安全的外科模式[3]。主要以手术为界限大致可分为为术前、术中与术后措施。术前措施包括术前宣传、术前营养情况、是否行肠道准备及术前禁食控制。手术过程包括手术方法的选择(开放手术、腹腔镜检查、机器人辅助等)、温度管理、输液控制和麻醉方法的选择。术后措施包括早期喂养、早期活动、镇痛方法及药物选择、早期切除胃管、导管及腹腔引流管、出院标准及随访。
  除了微创技术外,ERAS的所有措施都在传统的围手术期管理方案上进行了更新。这是一个新概念,与以前的技术有很大的不同。ERAS能否高效地应用于儿童围手术期,国内外学者围绕着此问题进行了一系列研究。Katherine等人[4]从2003-2014年,共1269例,三项病例对照研究,一项回顾性审查和五项前瞻性研究。改善的因素包括术后喂养、术后早期轰动、吗啡保留镇痛、减少鼻胃管和导尿管的使用。上述研究说明应用ERAS的实验组比对照组患儿口服喂养、排便时间、术后并发症、平均住院时间均减少,患儿父母满意度显着提高,有关文献报道EARS在小儿急性阑尾炎,巨结肠,腹股沟斜疝等方面是安全,有效的[5]。

  2. ERAS在小儿外科应用中具体改进的措施

  2.1 术前准备方法的改进
  前教育:ERAS通过告知儿童及其家庭、围手术期可能发生的变化和可能采取的治疗措施,目的是提高对儿童及其家庭疾病和手术的认识,增强对临床医生的信任,免除其对术前、术中、术后可能出现不良事件的疑虑,减轻患儿及其家长的精神压力,减轻手术前的创伤、压力和不适。使儿童能够配合治疗医师并且以最佳的心身状态接受治疗,从而使其获得高效的医疗帮助。手术后恢复快。
  术前胃肠道准备:传统外科观念认为术前需要禁食12 h,禁水8 h,以避免胃内容物反流而导致的误吸,降低吸入性肺炎窒息等并发症的发症,但近年来研究发现严格的术前禁食水是没必要的[6-7],2017年美国麻醉医师协会更新术前准备指南,其提出择期手术患者于术前2 h可进食少量清饮料,包括清水、糖水、碳酸饮料、红茶和黑咖啡(不含牛奶),但酒精饮料、乳制品和淀粉固体食品应禁食6h[8]。肉类需要8 h甚至更长的时间。婴儿推荐术前2 h内不能饮水,4 h内不能喝母乳,6 h内不能喝婴儿配方奶粉。对于清饮料的摄入,也有一定的要求,即将其总量控制在300 ml以内。EARS强调术前不常规进行肠道准备,因其可导致患者水和电解质紊乱、体液丢失,甚至会增加术后吻合口瘘的发生率[9]。
  胃肠减压:其目的是引流出积聚于胃肠道内的气体及液体[10],避免胃肠道内容物反流误吸。但最近几年,随着ERAS理念的提出,已陆续有大量研究表明,术后胃肠减压并不能够完全促使患者术后全身状况的快速恢复,术后没有必要常规使用胃肠减压[11-13]此外,基于ERAS概念的胃肠减压不仅可以缓解术中胃扩张,为手术提供良好的视野,而且可以避免患者感觉到胃管的放置,增加患者的舒适度,减轻手术引起的应激反应,从而对术后患者的康复有积极的影响。有学者提出ERAS理念中的胃肠道减压能够有效促进胃肠道手术后患者的快速康复,降低术后并发症的发生,是安全有效的。
  导尿管:据文献报道留置导尿患者在住院期间发生泌尿系感染的风险是未留置导尿管患者的3倍[14],由于留置导管可引起不同程度的疼痛、刺激等反应。这些反应和导管插入术引起的心理紧张,不仅能引起心血管系统反应,如心率加快、血压下降,还可引起不同程度的尿道不适症状。因此,ERAS提倡情况允许的条件下尽可能不保留导管。术前术后营养支持:一项研究发现,术前存在蛋白质—热量营养不良的患者,术后更容易发生全身炎症反应综合[15]足够的营养支持会加速患儿康复[28]。
  2.2 减少术中创伤,应激及不适感
  优化麻醉方案:优化麻醉方案是全身麻醉加上区域麻醉,其包括区域静脉麻醉、周围神经阻滞以及椎管内阻滞等,以上是目前在临床较常用的区域麻醉方案[18]。区域麻醉效果显着,可以改善患儿手术后镇痛反应,并且能降低与阿片类药物相关的麻醉后并发症发生,从而促使患儿加速康复[19]。还有国外有研究[20]结果表明,家长陪同的麻醉诱导有助于缓解麻醉前儿童的焦虑和恐惧,稳定情绪,减轻术前的焦虑提高麻醉诱导效果。
  控制液体摄入:传统输液方法按照开放性补液原则,结合患者的尿量和中心静脉压等具体于人体血流动力学相关的指标进行输液指导,但这些指标常无法及时准确地反映患者的血流动力学变化及全身各组织灌注程度[21]大量的输液会导致组织水肿等不良事件容易发生。当循环输液不够时容易出现循环血流动力学发生变化、导致全身组织灌注不足,组织缺氧等,会危及患者生命安全。因此,有目标有合理导向性的输液是术后病人快速康复的重要环节之一。
  减少手术创伤:EARS理念提倡微创手术,腹腔镜手术是其重要手段之一并且在小儿外科应用最多且有很大优势[22]主要优势是避免周围正常组织损伤,帮助主刀医生可以准确地边分离组织、边进行止血、结扎、缝合等操作,腔镜视野大并清晰,容易发现其他脏器的病变及其他畸形情况,而且减少术中损伤周围组织的机会,因此可以促使儿童术后快速康复。
  引流及切口缝合:引流的目的是及时引出创面周围及盆腔积液,避免影响创面愈合,如出现吻合口瘘的情况是其引流作用,但是引流管本身对人体来说是异物,留置时间越长感染的机会就越大,因此术后只要排除没有大量积液,吻合口瘘等情况今早拔引流管,这样可以促使病人术后迅速恢复。传统的缝合技术存在一些缺陷。如果缝合不当,结合患者自身的疏忽、过度劳累等,容易导致伤口撕裂、瘢痕,甚至感染和化脓,愈合不当会导致伤口感染。如果用应用生物胶可以避免以上医生缝合导致的并发症发生。医用胶最大的好处是可与周围组织有快速粘合作用,可以帮助创面快速止血和粘合作用,促使切口快速粘合术后无切口感染,达到快速愈合目的[23]。
  2.3 加强术后康复治疗
  术后充分止痛:有关研究显示,儿童术后出现的一系列应激和情绪反应都较术前要强烈,这种反应程度大概为成人的3~5倍[24],所以术后镇痛是必要的。但小儿术后给予镇痛处理也具有一定的局限性,其在于一些镇痛剂可能会产生某些不良反应,如镇痛效果较好的类阿片类药物,可能会导致严重的术后嗜睡、呼吸性失忆等副作用,如不及时发现则有不可逆转的致命风险。小儿神经阻滞和硬膜外镇痛必须由经验丰富的麻醉医生进行,并且其需要患儿的高度合作。否则,有神经损伤的可能,也有局部麻醉剂引起全身中毒的危险并后果非常严重。小儿术后镇痛对麻醉师的要求较高,是一种精细且复杂的工作,根据情况调整镇痛方案并需要医生,护士,家长积极配合,确保安全有效。
  术后营养支持:ERAS提倡加速术后器官功能恢复理念,与肠外营(parenteral nutrition,PN)相比,术后早期肠内营养(early enteral nutrition,EEN)对肠黏膜起到滋养作用,促进肠黏膜上皮的修复,保护肠黏膜的屏障功能,降低术后炎症反应和感染相关并发症发生率[16]。此外围手术期补充谷氨酰胺可提高机体的免疫功能和肠黏膜屏障功能,减少肠道菌群移位,降低围手术期感染并发症发生率[17]围手术期可给予适量的谷氨酰胺可有效提高患者免疫力,促使术后快速康复。
  术后尽早进食及活动:有关研究表明,一般情况下患者的胃蠕动术后12~24 h基本恢复,6~8 h小肠运动恢复,即使胃肠道不能完全正常蠕动但是可以适当能吸收部分营养成分。另方面早期进食能刺激胃肠神经内分泌调节系统,进一步促进胃肠蠕动减少胃肠肿胀,减少肠粘连等并发症的发生。国外研究报道术后早期进食能够及时增加内脏血流量,能够刺激胃肠道蠕动,促进患者胃肠功能恢复,使得患者及时补充营养物质,促进切口愈合[25-26]。国内一项研究报道,早期经口进食组病人术后首次排气、排便时间均提前于晚期经口进食组,早期进食并可提高血清胃泌素、胃动素水平,从而调节肠道的生理功能,加速胃肠功能的恢复。[27]
  出院随访:EARS理念提倡,病人术后乃可能出现不适,或远期并发症导致再次入院治疗。因此出院后应定期随访,建立顺畅的再入院程序,以确保病人安全。

  3. ERAS在未来在小儿外科中的发展

  医学发展到现在,主要目的是用最简单的医疗技术,以最小的创伤,达到治疗疾病,减轻患者出现的各种医源性创伤,应激及不适感,节约医疗资源,让更多的人收益。ERAS的理念更是符合目前医学发展要求,以优化术前,术中,术后的治疗措施,减少患者的心里和生理上的应激及不适感,但ERAS在小外科领域研究较少,需要进一步前瞻性研究,使更多的患儿从中受益。

  参考文献
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