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基于OCTA的中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者脉络膜新生血管检测

时间:2020-06-05 08:27

来源:未知作者:admin点击:

  摘要:目的 观察光学相干断层扫描血管成像(OCTA)在中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)患者脉络膜新生血管(CNV)检测中的应用价值。方法 回顾性病例观察研究。选取2018年3月至2019年3月在云南省第二人民医院诊断为慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变伴脉络膜新生血管患者30例(34眼)纳入研究,总结分析其OCTA与眼底彩色照相、眼底自发荧光、荧光素眼底血管造影(FFA)和OCT等传统影像学对比运用的临床体会。结果 12眼FFA存在荧光素渗漏,但形态模糊,不能确定是否伴有CNV,行OCTA则可以清晰显示新生血管影像。8眼FFA未检出CNV,但OCTA清晰显示出新生血管形态。3眼眼底彩色照相及OCT检查高度怀疑CNV的存在,但因荧光素钠皮试阳性,均无法实施FFA,而OCTA则显示出病变区域血流信号,明确了CNV的存在。6眼FFA无明显荧光素渗漏,OCT示无神经上皮层脱离、无色素上皮层脱离,但OCTA提示CNV的存在。5眼通过随访过程中的病情跟踪观察,发现给予患者单一抗VEGF或PDT治疗之后视网膜下积液无明显吸收,而联合治疗后积液明显吸收。结论 OCTA在CNV的检查敏感性方面优于传统的检测手段。OCTA可以作为一项安全有效的眼底影像学检查手段对慢性CSC患者的CNV进行观察,从而指导该类患者的诊断、治疗及预后分析。
  关键词:中心性浆液性脉络膜视网膜病变; 脉络膜新生血管; 多模式影像检查; 光学相干断层扫描血管成像;

  中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy,CSC)是一类临床较为常见的视网膜疾病,脉络膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)是该病常见并发症之一[1]。既往认为该并发症在临床上并不常见,但也有学者认为CSC继发CNV的实际发病率要高于常规预期,尤其对于年龄较大的慢性CSC患者[2]。CNV的发生是慢性CSC患者视力下降的主要原因,因此,对于CNV的早期诊断和治疗具有十分重要的临床意义。既往采用荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)作为CNV诊断的有效手段,但FFA对CNV的判断往往受到CSC本身荧光素渗漏的干扰,或者存在FFA禁忌者无法明确CNV的存在[3]。由于上述局限性,CSC继发CNV一直难以精确诊断。光学相干断层扫描血管成像(OCTA)作为一种非侵入性检查手段,可以更快速准确地对CNV进行检测[4]。为探讨OCTA在CSC继发CNV中的临床应用价值,我们进行了本研究。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料
  回顾性病例观察研究。选取2018年3月至2019年3月在云南省第二人民医院诊断为慢性CSC伴CNV的30例(34眼)患者纳人研究,其中男21例(25眼),女9 例(9眼);年龄33~70(48.7±8.9)岁;病程4~50 (13.2±11.3)个月;视力0.08~0.60。纳入标准:确诊为慢性 CSC的患者,包括引发视力障碍(视物模糊、视物变形、视物变色等)者; FFA示黄斑区高荧光灶及荧光素渗漏,本研究荧光素过敏者3例,行吲哚菁绿血管造影 (indocyanine green angiography,ICGA)均显示有脉络膜高灌注;OCT检查示黄斑区神经上皮层脱离伴或不伴色素上皮层脱离。所有纳入研究患眼行OCTA检查均呈现无血管区新生血管影像。排除标准:患者有全身性、系统性、免疫性疾病史;既往有内、外眼手术史或眼外伤史;患者屈光间质混浊或合并其他眼底疾病;近期有局部或全身糖皮质激素药物使用史等。
  1.2 方法
  所有患者均行最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、裂隙灯显微镜、散瞳后间接检眼镜检查。之后分别行眼底彩色照相、红外眼底照相、眼底自发荧光(fundus autofluorescence,FAF)及FFA检查。眼底彩色照相采用TOPCON眼底照相机(TRC-5EX)进行,红外眼底照相、FAF及FFA检查采用德国海德堡HRA眼底血管造影仪进行,患者散瞳后首先拍摄后极部彩色眼底像及红外眼底照相,随后使用488 nm激光波长进行FAF扫描,调节敏感度旋钮,连续采集 3~5 张图像,使用 Herdelberg Eye Explore 软件处理,得到FAF 影像。随后给予患者静脉注射100 g·L-1荧光素钠 2.5 mL,8~10 s后加滤光片进行各个象限拍摄,起初为连续拍摄,后改为间歇拍摄,获取FFA像。OCT 检查采用海德堡 Spectralis HRA OCT仪进行,扫描深度为5~8 mm,以病变部位为中心进行水平扫描,选择图像质量与位置均较佳的图像进行标记保存。再行OCTA检查,中心波长为840 nm,采集速度为每秒 85 000 次A-Scan,扫描范围模式为3 mm×3 mm,在扫描过程中采用Eye-Tracking动眼追踪技术,选择图像质量与位置均较佳的图像进行标记保存。将眼底彩色照相、FAF、FFA、OCT和OCTA影像进行对比分析。

  2 结果

  2.1 FFA不能确定是否伴有CNV者OCTA确诊
  12眼眼底表现为黄斑中心凹光反射消失,可见椭圆形晕环(图1A);FAF示黄斑区相对高荧光(图1B);FFA早期黄斑区可见斑点状高荧光(图1C),造影晚期可见点状高荧光且出现荧光素渗漏,但影像模糊不能确定是否伴有CNV(图1D);OCT显示黄斑区神经上皮层脱离,色素上皮层扁平隆起,形态不规则(图1E);OCTA显示色素上皮层隆起区域清晰可见血流信号及血管形态影像(图1F)。
  
  图1 慢性CSC伴CNV患者1多模式检查影像
  A:眼底彩色照相,表现为黄斑中心凹光反射消失,可见椭圆形晕环; B:FAF像,黄斑区可见相对高荧光; C:FFA早期,黄斑旁颞上方可见斑点状高荧光;D:FFA晚期,黄斑旁颞上方荧光素渗漏明显,但影像模糊不能确定是否伴有CNV; E: OCT图像,黄斑区神经上皮层脱离,相对应红圈内色素上皮层扁平隆起,形态不规则; F: OCTA图像,相对应红圈内清晰显示不规则色素上皮层下新生血管形态
  2.2 FFA未见CNV影像者OCTA确诊
  8眼眼底表现为黄斑中心凹光反射消失,色素紊乱(图2A);FAF示黄斑区可见斑状高荧光(图2B);FFA早期黄斑区斑状荧光(图2C),造影晚期荧光素着染,无明显荧光素渗漏(图2D),可见FFA仅表现为典型的CSC渗漏,并无可疑CNV影像;OCT显示黄斑区不同程度神经上皮层脱离,且可见色素上皮层稍隆起,其下可见少量高反射(图2E);OCTA显示病变区不规则新生血管形态(图2F),清晰检出CNV。

  
  图2 慢性CSC伴CNV患者2多模式检查影像
  2.3 FFA禁忌者OCTA确诊
  3眼眼底彩色照相及OCT检查高度怀疑CNV的存在,眼底照相显示黄斑区色素增生及黄白色渗出灶共存(图3A);OCT示神经上皮层脱离(图3B),色素上皮层指尖状隆起,其下方可见团状高反射物(图3C)。但患者因荧光素钠皮试阳性或全身疾病,无法实施FFA,而OCTA可见相对应病变区血流信号(图3D),明确了CNV的存在。

  
  图3 慢性CSC伴CNV患者3多模式检查影像
  2.4 FFA渗漏不明显者OCTA确诊
  6眼CSC患者眼底彩色照相显示黄斑中心凹光反射消失,轻度脱色素(图4A);FAF示黄斑区斑状荧光,并且可见视网膜色素上皮功能异常区域,从黄斑区向下延伸形成“轨迹”样高自发荧光,期间可见不同程度色素上皮萎缩形成的低FAF(图4B);FFA显示黄斑区荧光素着染,未见明显荧光素渗漏,色素上皮异常区域呈现不同程度透见荧光(图4C、D);OCT显示椭圆体带及色素上皮层反射欠规整,均未见神经上皮层脱离(图4E);OCTA显示色素上皮层欠平整区域血流信号,提示CNV的存在(图4F)。

  
  图4 慢性CSC伴CNV患者4多模式检查影像
  2.5 经OCTA诊断CSC继发CNV者联合PDT与抗VEGF治疗后效果理想
  5眼CSC伴CNV患者,眼底可见黄斑中心凹光反射消失,轻度脱色素至色素紊乱(图5A);FAF示轻度不均匀荧光(图5B);FFA早期示黄斑中心凹旁点状高荧光(图5C),晚期提示相应高荧光点荧光素着染伴少许渗漏荧光至边界欠清,同时黄斑区其他位置出现斑状荧光素着染,无明显荧光素渗漏(图5D);而相对应荧光素渗漏区域OCT显示神经上皮层脱落,色素上皮层不同程度变薄或中断(图5E)。相对应斑状荧光素着染区域在OCT 上呈现色素上皮层下高反射,上端与外层粘连破坏其组织形态(图5F);OCTA显示对应区域内呈现的是高血流灌注信号(图5G)。随访发现,给予患者抗VEGF眼内注射或单纯PDT治疗之后视网膜下积液无明显吸收,改为二者联合治疗后相同位置的积液明显吸收(图 6)。

  
  图5 慢性CSC伴CNV患者5多模式检查影像
  
  图6 患者5行PDT联合抗VEGF治疗前、后OCT图像
  A:眼底彩色照相,表现为黄斑区中心凹光反射消失,色素紊乱;B:FAF像,黄斑区可见斑状高荧光;C:FFA早期,黄斑毛细血管拱环区斑状高荧光;D:FFA晚期,拱环区荧光素着染,无明显荧光素渗漏;E:OCT图像,黄斑区轻度色素上皮脱离,相对应红圈内色素上皮层隆起,其下可见少量高反射;F:OCTA图像,相对应红圈内病变区显示不规则新生血管形态
  A:眼底彩色照相,颞上血管弓处可见隆起的神经上皮脱离灶(黄箭头),显示黄斑区色素增生及黄白色渗出灶共存(红圈);B:OCT示颞上血管弓旁神经上皮层脱离,且神经上皮外层粘连凹陷(黄箭头);C:OCT示黄斑中心凹色素上皮层指尖状隆起,其下方可见团状高反射物(红圈);D:OCTA图像,相对应红圈内显示高血流信号
  A:眼底彩色照相,表现为黄斑中心凹光反射消失,轻度脱色素;B:FAF像,黄斑区斑状荧光,并且可见视网膜色素上皮功能异常区域,从黄斑区向下延伸形成“轨迹”样高自发荧光(黄箭头),期间可见色素上皮萎缩形成的低FAF(红箭头);C 、D:FFA早、晚期图像,黄斑区鼻上方荧光素着染,未见明显荧光素渗漏,下方色素上皮异常区域呈现透见荧光;E:OCT图像,椭圆体带及色素上皮层反射欠规整,均未见神经上皮层脱离;F:OCTA图像,相对应红圈内色素上皮层欠平整区域显示高血流信号
  A:眼底彩色照相,可见黄斑中心凹光反射消失,轻度脱色素至色素紊乱;B:FAF像,轻度不均匀荧光;C:FFA早期,黄斑中心凹旁点状高荧光(黄箭头);D:FFA晚期,相应高荧光点荧光素着染伴少许渗漏荧光至边界欠清(黄箭头),同时黄斑下方出现斑状荧光素着染(红圈),无明显荧光素渗漏;E:OCT图像,相对应荧光素渗漏区域OCT显示神经上皮层脱落,色素上皮层不同程度变薄(黄箭头);F:OCT图像,相对应FFA红圈内在OCT上呈现色素上皮层下高反射,上端与外层粘连破坏其组织形态(红圈);G:OCTA示对应红圈内呈现的是高血流灌注信号(红圈)
  A:治疗前,黄斑区视网膜下积液(白箭头);B:PDT联合抗VEGF治疗后2周,应用OCT追踪扫描模式检查出相同位置视网膜下积液较治疗前明显吸收好转(白箭头)

  3 讨论

  CSC是临床上较为常见的黄斑疾病,既往传统的FFA及OCT为我们判断疾病的活动性、渗漏点提供了经典的检测手段,有效指导了临床治疗和随访。CSC对视功能损伤较为严重的并发症即黄斑区CNV的产生,由于慢性CSC导致的长期视网膜下积液,神经上皮下液体长时间积聚,引起视网膜色素上皮细胞、视细胞长期浸泡在浆液中,导致细胞结构和功能不同程度的损伤,为CNV的发生发展创造了病理生理基础[5]。对于CNV的检测,以往主要依赖FFA及OCT。但在临床运用中,以上传统的检查手段存在较多的局限性,而OCTA的出现在很大程度上弥补了这些局限,完善了我们对CSC的全面认知,能更加精准地指导诊断和治疗[6]。
  OCTA在CSC运用方面的优势主要体现在以下几个方面:(1)当患者继发CNV时,若采用FFA检查,患者RPE结构损伤造成的荧光素渗漏,导致CNV影像的模糊而易漏诊,而OCTA不受荧光素渗漏的影响,作为一项非侵入性的眼底检查手段,能直观地提供深度的视网膜及脉络膜血管影像,包括血管形态、范围、部位等,甚至可以细化到不同分型CNV[7]。(2)当CSC继发的是1型CNV,此时CNV还位于RPE下,FFA只能提示病变区域的荧光素着染或少许渗漏荧光,不能明确提示CNV的存在[8];OCTA则可精确定位层次,进行CNV形态、范围的清晰显影,从而指导临床的观察和治疗,体现出了OCTA对早期CNV检出的敏感性[9]。(3)对荧光素钠过敏或伴有全身禁忌证的患者,因无法行FFA检查,不能观察到病变区是否有CNV,仅靠OCT检查只能对疾病有个粗略的判断,而OCTA可成为有效且可靠的检测方法[10]。(4)OCTA还可以动态监测CNV的发展。当慢性CSC患者伴有视网膜下积液的同时伴有CNV,予以抗VEGF治疗后积液若无变化甚至加重,而当我们联合PDT治疗后,积液明显吸收好转,则说明视网膜下的积液不是来自CNV,而是来自CSC,由此可以判断此时的CNV为非活动性,目前认为对于没有症状的RPE下的1型CNV并不需要马上给予抗VEGF治疗[11],可以定期观察,而OCTA可提供精细的随访观察。
  OCTA可作为一项安全有效的眼底影像学检查手段对慢性CSC患者中CNV的检出及活动性进行判断。但本研究纳入患者数量有限,尚需纳入更多患者,并结合多种影像学检查手段完善OCTA对慢性CSC中CNV的检测,以提升OCTA的临床应用价值,从而指导慢性CSC继发CNV患者的治疗策略及预后分析。

  参考文献
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