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PDCA循环干预眼科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用的效果评价

时间:2020-06-16 08:26

来源:未知作者:admin点击:

  摘要:目的:分析PDCA循环干预我院眼科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用的效果。方法:采用回顾性分析法,随机抽取我院眼科PDCA循环干预前757例(2018年1~4月)、第1轮PDCA循环干预后853例(2018年5~8月)和第2轮PDCA循环干预后847例(2018年9~12月)Ⅰ类切口手术患者出院病历,并对比分析抗菌药物预防应用情况。结果:经过2轮PDCA循环干预后,眼科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用率、给药途径不适宜率分别由23. 9%、16. 7%降低至11. 2%、8. 4%;选药合理率、给药时机合理率、疗程合理率分别由干预前的77. 9%、17. 7%和30. 4%提高至第2轮干预后的89. 5%、66. 7%和70. 5%,差异均有统计学意义(P <0. 05)。结论:PDCA循环干预显着提高了我院眼科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的使用合理率。
  关键词:PDCA循环; 眼科; Ⅰ类切口手术; 抗菌药物; 预防用药;

  眼睛是人体的重要器官,一旦发生感染,治疗效果一般较差,严重者甚至需要摘除眼球,因此眼科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用率较高[1-4]。自全国抗菌药物专项整治工作开展以来,我院制定了一系列措施对抗菌药物的使用进行干预,但Ⅰ类切口手术预防用药不规范、不合理现象仍较多,眼科Ⅰ类切口手术预防用药不规范尤为突出。PDCA循环是一种全面、有效的质量管理方法,分为计划(Plan)、执行(Do)、检查(Check)、处理(Action)4个阶段[5,6]。目前,PDCA循环在我国医院药学领域已有广泛应用[7,8],并取得了较好成效,因此,我院自2018年起采用PDCA循环干预眼科Ⅰ类切口手术抗菌药物预防应用。本研究对干预过程进行分析与评价,以期为Ⅰ类切口手术抗菌药物预防应用管理提供参考。

  1 资料与方法

  1.1 资料来源
  对我院眼科PDCA循环干预前(2018年1~4月,干预前组,757例)、第1轮PDCA循环干预(2018年5~8月,第1轮干预组,853例)及第2轮PDCA循环干预(2018年9~12月,第2轮干预组,847例)所有实施Ⅰ类切口手术患者出院病历进行回顾性分析。手术涉及人工晶体植入术、翼状胬肉切除术、斜弱视手术等眼科常见I类切口手术,剔除术前及术后存在明确感染的患者病历。
  1.2 方法
  1.2.1 计划阶段(P)
  临床药师通过分析眼科I类切口预防用抗菌药物情况,发现主要存在的问题,分析可能原因,确立干预目标。
  1.2.2 执行阶段(D)
  抗菌药物临床应用管理小组根据国家卫计委“抗菌药物临床应用指导原则”[9]、“2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案”[10]、“关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”[11]、“关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知”[12]等相关管理文件的要求,制定Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物管理制度,就预防用药目的、I类切口抗菌药物预防应用指征、抗菌药物品种选择、给药时机、给药疗程等作出规定,并对培训、监控评价作出要求。定期对全院医务人员开展抗菌药物临床应用的培训、考核,并通过医院药讯、内网、微信公众平台及时传递抗菌药的相关信息。
  1.2.3 检查阶段(C)
  临床药师每月对眼科上月归档的Ⅰ类切口手术病历中预防使用抗菌药物的合理性进行评价与分析,由抗菌药物临床应用管理小组进行严格督导指正,最终出具点评报告,上报医务科。
  1.2.4 处理阶段(A)
  临床药师将点评结果下发到科室,与科主任就不合理用药进行反馈沟通,并提出改进意见。药剂科及医务科定期在医院例会上通报各科室Ⅰ类切口预防使用抗菌药物情况,并给予相应医务人员处罚。将每月点评结果中预防用抗菌药物不合理问题纳入下月重点考核,每一轮PDCA循环结束后,临床药师对本轮4个月点评结果进行阶段性评价,对遗留问题在下一轮PDCA循环中重点干预。
  1.2.5 评价标准及考核指标
  依据“抗菌药物临床应用指导原则(2015版)”[9]为点评标准,对眼科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物制定具体的临床应用标准:综合Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率≤30%,应选择第一、二代头孢菌素(对头孢菌素过敏者可选择克林霉素),应于术前0.5~1 h内或麻醉诱导时开始给药,疗程一般不超过24 h,适应证适宜。依据“关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知”[12]计算抗菌药物使用强度,抗菌药物使用强度=预防用抗菌药物消耗量(累积DDD数)/预防用药人天数×100%,预防用药人天数=同期预防用药人数×同期患者住院平均天数。
  1.3 统计学方法
  采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以平均数±标准差(±s)表示,组间比较采用单因素方差分析,组间两两比较采用S-N-K法,三组间抗菌药物使用强度比较采用单样本方差分析,P<0.05为差异有统计学意义;计数资料以n或率(%)表示,采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。

  2 结果

  2.1 患者一般资料比较
  患者的年龄、性别、主要病种、感染高危因素(高龄、糖尿病、免疫功能低下)等比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

  表1 PDCA循环干预前后患者一般资料比较
  
  2.2 PDCA循环干预前后抗菌药物品种选择比较
  经过2轮PDCA循环干预后,我院一代头孢的使用率较干预前有所提高(χ2=5.846,P=0.040)。干预前组有41例(22.7%)选药不合理(如选择左氧氟沙星、头孢西丁等作用为预防用药),第1轮干预组有31例(16.9%)选药不合理,第2轮干预组有10例(10.5%)选药不合理,不合理品种主要涉及喹诺酮类、头霉素类、氧头孢烯类及含酶抑制剂药物。见表2。

  表2 PDCA循环干预前后预防用抗菌药物品种比较[n(%)]
  
  2.3 PDCA循环干预前后抗菌药物使用指标比较
  经过2轮PDCA循环干预后,抗菌药物使用率由干预前的23.9%降低至第2轮干预后的11.2%,给药途径不适宜(无感染高危因素但静脉预防用抗菌药物)由干预前的16.7%降低至第2轮干预后的8.4%,抗菌药物使用强度由干预前的18.9降低至第2轮干预后的5.5,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

  表3 PDCA循环干预前后抗菌药物使用指标比较
  
  2.4 PDCA循环干预前后抗菌药物预防应用合理性比较
  经过2轮PDCA循环干预后,眼科Ⅰ类切口抗菌药物预防应用情况明显改善,其中选药品种合理率、术前0.5~1 h用药率和疗程合理率分别由干预前的77.9%、17.7%和30.4%提高至第2轮干预后的89.5%、66.7%和70.5%,且第2轮干预组品种合理率、术前0.5~1 h用药率和疗程合理率高于第1轮干预组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表4。
  表4 PDCA循环干预前后抗菌药物预防应用合理性比较
  

  3 讨论

  PDCA循环是由美国质量管理专家Deming于20世纪50年代提出的质量管理方法。PDCA循环管理法分为计划、执行、检查、处理四个阶段,最初PDCA循环主要用于企业产品质量的改进,随着社会经济的迅速发展,人们对产品和服务质量格外关注,PDCA循环逐渐渗透到了各行各业中[13]。PD-CA循环管理是一个持续向上的、永不停止的过程,每一轮PDCA循环干预都能解决一些问题,同时将发现的问题纳入下一轮质量管理,以滚雪球的方式不断循环,对管理目标实行持之以恒的干预[14]。尽管PDCA循环在质量管理中优势明显,但整个循环中由于缺少人的创造性的内容,容易形成惯性思维,因此在实施过程中也存在局限性。为更好地发挥其管理效应,有时还需结合其他管理工具,以提高PDCA循环的效率[5,13]。目前,PDCA循环已经在医院管理中广泛应用[15,16],就医院药学来说,PD-CA循环不仅可以管理药品、处方,还被广泛应用于抗菌药物临床应用管理中[17-19]。
  眼科清洁手术术后感染发生率虽较低,但一旦发生感染,可能会引起眼内炎,严重影响患者病情[20]。对于一般的眼科清洁手术,术前局部使用妥布霉素或左氧氟沙星等滴眼液,术中注意严格的无菌操作即可降低术后感染的发生率,并不需要全身应用抗菌药物来预防感染。但对于有感染高危因素(如高龄、糖尿病等)的患者可考虑全身使用抗菌药物[1]。清洁手术的可能污染菌为葡萄球菌属,因此选择第一、二代头孢菌素即可[1,20]。预防用药的目的主要是针对术中可能导致的感染,因此恰当的给药时机同样尤为重要。过早给药会使体内血药浓度不足,难以达到预防效果,而术后用药则会错过细菌感染或定植的时机而同样难以达到预期效果[3]。“抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)”[9]指出,静脉给药时机应在皮肤、黏膜切开前0.5~1 h或麻醉开始时给药。若手术时间超过3 h或成人出血量大于1 500 m L时,术中可再追加一次。
  我院眼科Ⅰ类切口手术预防用药,经过第1轮PDCA循环干预后,预防用药率、给药途径不适宜率较干预前下降,选药品种合理率、术前0.5~1 h用药率、疗程合理率较干预前提高,这表明经过第1轮PDCA循环干预后,眼科Ⅰ类切口预防用药合理性有明显改善。但术前0.5~1 h用药率、疗程合理率仍较低,分析可能的原因为:(1)临床医师对预防用药理解错误,认为预防用药为预防术后感染;(2)医务科、控感科等主管部门监督力度不够,对临床医师的培训力度不够;(3)临床药师与医师面对面沟通不够,问题反馈至科主任后,未能完全落实到一线医师,尤其是在不同病区间轮转的医师;(4)部分临床医师对手术室洁净度不信任,担心手术切口受到环境中细菌的污染。因此在第2轮PDCA循环中,重点针对以上可能原因,采取相应对策。经过第2轮PDCA循环干预后,选药品种合理率、术前0.5~1 h用药率、疗程合理率较第1轮PDCA循环干预有明显提高(P<0.05)。
  经过2轮PDCA循环干预后,我院眼科Ⅰ类切口手术预防用药合理性有显着提高,但仍有较大提升空间。作者分析总结发现,执行和处理两个阶段存在薄弱之处,影响了PDCA循环的效率。在执行环节,我院信息系统缺乏Ⅰ类切口手术预防用药相关模块,使执行阶段效率低;在处理阶段行政干预力度不够,使检查结果落实不完全。因此拟通过优化医院信息系统,如将“抗菌药物临床应用指导原则”中关于Ⅰ类切口手术预防用药内容嵌入医院HIS系统中。在处理环节,我们将配备眼科临床药师,深入临床宣教,同时联合医务科、控感科加大行政干预力度。此外,在PDCA循环干预的过程中还应正确认识各阶段的作用和不足,必要时还需结合其他分析方法和管理工具(如根本原因分析法、5W1H分析法,QC管理工具等)以提高PDCA循环的效率[13]。
  综合以上,采用PDCA循环管理方法,使我院眼科Ⅰ类切口预防应用抗菌药物总体合理率持续提高,该方法值得临床推广使用。在后续工作中我们将继续巩固成效,着重于提高PDCA循环效率,以达到持续改进的目的,促进临床合理使用抗菌药物。

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