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双眼异时性视网膜母细胞瘤21例临床分析

时间:2020-07-21 08:24

来源:未知作者:admin点击:

  摘要:目的 通过分析双眼异时性视网膜母细胞瘤(RB)患儿的临床资料,确定高危因素,制订合理的随访计划,从而使肿瘤得以早期发现、早期治疗。方法 回顾性病例分析。收集2014年12月至2019年3月北京儿童医院收治的第一眼确诊为RB后,第二眼发现新发RB的病例共21例,分析双眼确诊间隔时间、发病年龄、首发症状,以及第二眼的确诊方法与肿瘤分期(IIRC)关系等。眼底检查以全身麻醉下间接眼底镜联合RetCam作为常规检查。结果 第一眼发病时患儿的年龄为1~36个月,平均12.2个月,13例年龄≤12个月;第二眼发病年龄为3~84个月,平均25.7个月,19例年龄≤36个月;双眼发病间隔时间为1~48个月,平均13.7个月。第二眼有首发症状者4例,17例(81.0%)在随诊例行检查时发现,无临床症状。第二眼肿瘤分期:A期8例,B期4例,C期1例,D期6例,E期2例。第二眼肿瘤以全身麻醉下间接眼底镜联合RetCam检查发现为主,患者多为早期。结论 第一眼RB发病年龄≤12个月是第二眼发生RB的高危因素,双眼确诊的间隔时间多≤36个月;定期、规律随诊和全身麻醉下间接眼底镜联合RetCam检查是早期发现第二眼RB的有效方法。
  关键词:双眼异时性视网膜母细胞瘤 RetCam检查 危险因素

  视网膜母细胞瘤(retinoblastoma,RB)是儿童常见眼内实体恶性肿瘤,发病率为1/20 000~1/15 000,2/3患儿发生在3岁以内[1-2]。RB严重威胁着患儿的视力、眼球和生命,一旦突破眼球,致死率高[3]。 一部分RB患儿在最初诊断为单眼发病后,在随访期间,另一眼会新发生肿瘤,一般称之为双眼异时性视网膜母细胞瘤(metachronous bilateral retinoblastoma,MBRB),其发病率大约为4%。若第二眼发生肿瘤,对患儿及其家长都是沉重的打击。目前随着治疗方法的改进,RB患儿的生存率越来越高,文献报道,发现RB病变的早晚直接决定了患儿的预后[4]。现对我科诊断为单眼RB、复查期间发现第二眼新发RB患儿的临床资料进行总结,分析确定MBRB的高危因素及检查方法,期望对临床工作有所启示。

  1 资料与方法

  回顾性分析2014年12月至2019年3月北京儿童医院收治的第一眼确诊为RB后第二眼发现新发RB的21例患儿的临床资料,其中男12例、女9例,有家族史者3例。分析第二眼RB的确诊日期与第一眼确诊日期的间隔、发病年龄、首发症状等临床表现。全部患儿均以全身麻醉下间接眼底镜联合RetCam(Clarity公司,美国)作为常规检查,按照2005年发布的RB分级系统IIRC分级(International Intraocular Retinoblastoma Classification)进行分期[5],分析患儿肿瘤分期以及与检查方法的关系。

  2 结果

  第一眼诊断为RB时患儿的年龄为1~36个月,平均12.2个月,其中13例(61.9%)年龄≤12个月。第二眼诊断为RB时患儿年龄3~84个月,平均 25.7个月,其中19例(90.5%)年龄≤36个月;单侧RB初始诊断时间至MBRB确诊时间为1~48个月,中位数为6个月,平均13.7个月。第二眼确诊为RB时的年龄与肿瘤分期见表1,双眼确诊间隔时间长短与第二眼确诊时的肿瘤分期见表2,单眼RB确诊年龄与双眼确诊间隔时间的散点图见图1。
  表1 第二眼确诊为RB时的年龄与肿瘤分期
  (眼)
  
  表2 双眼确诊间隔时间与第二眼确诊时的肿瘤分期
  (眼)
  
  
  图1 MBRB潜伏期分布图
  第一眼首发症状为白瞳者20例,检查与确诊方法以B超和(或)CT为主。第二眼有首发症状者4例,仅1例为白瞳的主诉,其余3例为视力降低;第二眼肿瘤发现时多位于视网膜周边部,17例(81.0%)是在随诊例行检查时发现的,均无临床症状;第二眼肿瘤按照IIRC分级标准进行分期:A期8例,B期4例,C期1例,D期6例,E期2例;其中A期8例和B期4例均为通过全身麻醉下间接眼底镜联合RetCam检查时发现 (表3)。
  表3 第二眼确诊方法与肿瘤分期
  

  3 讨论

  目前RB的总体治疗策略是根据患儿具体病情综合治疗,对于一些眼内RB瘤体较小,位置较局限,且有一定视力者,采用保守的治疗方法可保存患儿部分有用视力。相对于单眼RB来讲,MBRB最大的不同就是若双眼眼球摘除术后就意味着完全失明,这对患儿家长来说是很难接受的。如果早发现第二眼RB,不仅能提高患儿本人的生活质量,也大大降低了家庭和社会的负担。
  本组21例MBRB患儿中,双眼确诊间隔时间与Abramson等[6]报道的结果相似。本研究MBRB双眼确诊的间隔时间为1~48个月,其中19例第二眼确诊时年龄≤36个月,且大部分集中在第一眼发病年龄≤12个月的患儿中,因此,我们认为,第一眼发病年龄≤12个月的患儿具有高度对侧眼发生RB的风险。本研究中第二眼确诊时患儿年龄为3~84个月,与Temming等[7]报道的基本一致。Abramson等[6]报道,MBRB患儿中仅有4%在5岁以后发病[6]。本组>3岁确诊为MBRB的患儿2例(占9.5%),主要为外院复查者,部分患儿经济困难及家长认为已摘除一眼,初期定期复查正常,后期未及时进行复查,导致发现肿瘤较晚。
  目前临床上针对RB的辅助检查方法主要包括眼科B超检查、眼眶CT和眼部MRI。超声的优势是不受屈光间质影响,对眼内钙化肿物敏感性高,无辐射。但是超声受其分辨率的影响,对2 mm以下的钙化斑显示率较差,因而对于非常小的肿物检出率比较低。外院复查的患者,复查手段多为首选B超,受检查手段自身的限制,发现第二眼RB时,肿瘤多为D期或E期,同时由于宣教不够,外院复查的患者复查间隔时间较长,导致发现时病情较晚而延误治疗。我院常规进行全身麻醉下间接眼底镜联合RetCam检查,获得的视网膜影像资料清晰、直观,同时检查时可应用巩膜压迫器,以便及时准确地发现周边视网膜的新发肿瘤病灶,尤其是针对较小肿瘤的早期发现,与其他影像学检查相比具有不可替代的作用,所以检出率较高、较早。从在本院复查的患儿确诊时IIRC分期多为A~C期,可以印证我们的检查方法具有早期检出率较高的优势。从文献研究来看,IIRC分期中A~C期的保眼率为100%,D~E期保眼率为50%~80%[8-9],这提示我院发现的MBRB保住第二眼的几率是非常大的,但外院复查的患儿确诊时多为D~E期,保眼不容乐观。因此,RB患儿复查时间需要合理、规律,尽量应用间接眼底镜及全身麻醉下结合RetCam复查。
  患儿第一眼RB绝大部分以白瞳为主要表现,但第二眼发病时仅4例有首发临床表现,其中1例为白瞳,3例为视力降低,其余均为无症状随诊中眼底检查发现,且第二眼中RB多为A~C期,瘤体多位于视网膜周边,此种情况也提示我们,在RB复查中注意仔细检查周边部位,不能以有无临床表现作为重点复查对象。
  文献报道,RB1基因突变、多灶性病变、家族史都是MBRB患儿高风险因素[7,10]。为了不漏检高风险的儿童,如果有条件,最好进行基因检测以查看是否存在致癌基因的突变,如有突变,此患儿则需要频繁、密集的早期检查,且治疗后随访时同时检查对侧眼。从文献报道来看,目前主要的随访计划为:<3岁时,每4个月进行一次全身麻醉下眼底检查;3~5岁时,每6个月进行一次全身麻醉下的眼底检查;>5岁时,每年进行一次眼底检查,且可以尝试局部麻醉下进行RetCam检查[11]。综合本研究结果,我们认为,对具有第二眼高发风险的低龄(首发年龄≤12个月)RB患儿,尤其首发病灶为多灶性且具有遗传因素的患儿,在≤3岁时,每3个月复查一次;在>3岁时,每6个月复查一次,且尽量在全身麻醉下行间接眼底镜联合RetCam检查,仔细检查视网膜周边部;>5岁时,可以每年进行一次眼底检查,且可以尝试局部麻醉下进行RetCam检查。
  目前,我国RB保守治疗整体成功率相对较低,与一些发达国家相比还有很大差距,这对我国眼科医务工作者提出了更高的要求和挑战。我们认同Zhao等[12]的观点:早期发现肿瘤,是提高我国RB眼球保存率的最关键问题 。RB的保守治疗是一个较为漫长的过程,在长期保守治疗过程中,要密切观察第一眼肿瘤增殖、转移、侵犯其他系统的可能性,但也不能忽视第二眼发生肿瘤的风险。因此规律、早期复查、全身麻醉下间接眼底镜联合RetCam检查是十分必要的,同时需要家长的耐心配合,医患共同努力才能提高RB患儿的整体治疗效果。

  参考文献
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